超聲造影在子宮常見疾病診治中的應用

李 軍，楊東霞

（蘭州市第一人民醫院，甘肅 蘭州 730050）

超聲造影（CEUS）結合了造影的準確敏感性和超聲的便捷實時性，在進行人體微循環與組織灌注檢查方面，具有簡便、無創、耗時短和無輻射等特點。隨著造影成像技術和新型聲學造影劑的發展，超聲造影的應用越來越廣泛。本研究探討常規彩超結合超聲造影在子宮常見疾病診療中的應用價值，以期獲得有用的臨床診療依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2012年2月至2013年3月臨床擬診為幾種子宮疾病的患者，均行常規彩超和CEUS檢查，比較病灶的部位、形態、大小、內部結構及病灶內造影劑的灌注特點和消退情況，并取病灶穿刺組織、診斷性刮宮或手術組織送檢。將經病理檢查證實為所選子宮常見疾病的67例納入本研究組（病理檢查證實為非所選常見疾病者則另行研究）。患者平均年齡為（38.7±2.3）歲，其中子宮內膜息肉7例，子宮內膜癌16例，子宮平滑肌瘤16例，完全性葡萄胎7例，不全流產宮腔殘留11例，腹壁切口子宮內膜異位癥3例，剖腹產后子宮切口妊娠7例。所有病例均無重大藥物過敏史及相關治療史。向患者及家屬闡述超聲造影的臨床意義，并在知情同意書上簽字。

1.2 儀器與方法

采用PHILIPS iU22彩色超聲診斷儀或LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz，機械指數（MI）為 0.08～0.10，造影劑為SoneVue。首先對臨床擬診患者常規彩超檢查（包括經陰道和經腹超聲）。經陰道超聲檢查（TVS）時排空膀胱，患者仰臥屈膝，將超聲探頭套上安全套后插入陰道，自左向右、自前向后掃描子宮，對病變區域重點觀察，記錄病灶的位置、大小、邊界、形態、內部回聲、血供狀況。經腹超聲檢查（TUS）時患者仰臥，適當充盈膀胱暴露腹壁，探頭從左向右、從上到下全部掃描，觀察內容同TVS。利用PACS系統進行圖像和數據保存；選擇病灶清晰、CDFI血流信號較好的典型切面，轉換到超聲造影模式，經肘正中靜脈團注入1.6 ml造影劑，然后用5 ml生理鹽水沖管。自造影劑在子宮或病灶中開始顯示即刻錄像記錄全過程（約3 min），然后觀察病灶內造影劑的增強和消退情況、增強方式、增強強度等，同時和正常組織的增強狀況進行比較，總結不同病例造影增強的特點，最后和組織病理檢查結果進行對照，統計兩種檢查診斷符合率。

1.3 增強時相的判斷及超聲造影表現

將CEUS分為兩個過程，即增強期與消退期，以周圍肌壁為參照物，若病灶達峰時間早于周圍子宮肌壁，為早增強；反之，為晚增強；消退期同理判斷。增強強度高于肌壁為高增強；反之為低增強。

1.4 統計學方法

統計學軟件為SPSS 13.0，組間均數比較采用χ2檢驗，檢驗標準為α=0.05，P＜0.05為具有顯著性差異。

2 結果

2.1 超聲造影的表現

經病理檢查證實為子宮常見疾病的67例患者中，子宮內膜息肉（7例）超聲造影表現為整體低增強，分布稀疏不均勻，消退緩慢，較肌層晚；子宮平滑肌瘤（16例）首先表現為環狀高增強，隨后整個瘤體為均勻或不均勻高增強，變性壞死區無增強，小肌瘤分布較均勻，較大肌瘤中央先消退呈低增強；子宮內膜癌（16例）整體低增強，分布稀疏不均勻，消退緩慢較肌層晚；不全流產宮腔殘留（11例）為快速整體等增強或高增強，分布不均勻，消退與肌層同步；完全性葡萄胎（7例）為全程無灌注增強；剖腹產后子宮切口妊娠（7例）為快速高增強，分布欠均勻，與肌層同步消退；腹壁切口子宮內膜異位癥（3例）為早期部分高增強，分布稀疏不均勻，后期較肌層明顯減退。

2.2 常規彩超與超聲造影的臨床價值及診斷符合率比較

符合率=明確診斷例數÷該病病例數×100%，總符合率=明確診斷總例數÷總病例數×100%。67例中，子宮平滑肌瘤、子宮內膜癌、不全流產宮腔殘留、完全性葡萄胎、剖腹產后子宮切口妊娠及腹壁切口子宮內膜異位癥的常規彩超與超聲造影符合率差異無顯著性（P＞0.05），但子宮內膜息肉常規彩超與超聲造影診斷符合率分別為0.0%、85.7%，總符合率常規彩超與超聲造影檢查分別為49.3%、73.1%，差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

3 討論

表1 常規彩超與超聲造影的診斷符合情況（n）

3.1 子宮常見疾病檢查方法及局限性

目前子宮疾病常見檢查方法還是以常規彩超為主，大多數疾病因其有典型聲像圖表現，如卵巢囊腫、輸卵管積水、子宮平滑肌瘤、早孕及孕期檢查等，常規彩超常可明確診斷并能精確測量孕期參數改變。但對于異病同像或同病異像，如子宮黏膜下小肌瘤與宮腔息肉、內膜癌與內膜增殖過長、子宮平滑肌瘤與部分腺肌瘤等常規彩超并不能完全鑒別。雖然TVS為高頻彩色多普勒檢查，較經腹彩超分辨率高，彩色血流信號顯示更清晰，能夠為多種常見疾病的臨床檢查和診斷提供更多信息，但其特異性仍較低，對于一些疾病依舊無法鑒別。CT、MRI對Ⅰ期子宮內膜癌有重要參考價值，但漏診、誤診率較高；宮腔鏡檢查無菌要求高，對特殊部位（如宮角）的病變易漏診[1]。

3.2 CEUS檢查子宮疾病時的病理基礎及其灌注特征

CEUS可實時、連續觀察病灶及周圍子宮肌層的血流灌注、退出過程，通過區分來自組織或微泡的信號，自動將來自組織的基波信號取消、分離，收集來自微泡的諧波信號作為成像依據，從而更加準確地反映病灶與周圍組織內的血流情況[2]。宮腔與肌壁間病變不同，其血流灌注形式也不同，所以超聲造影具有不同的增強形式，從而較為直觀地呈現病灶局部微循環情況，促使超聲診斷的特異性、敏感性和分辨率提高。

（1）子宮內膜息肉病理基礎與造影表現。子宮內膜息肉是導致陰道異常出血的常見原因，也是臨床較為常見的子宮局部病變。子宮內膜息肉為位于子宮內膜底層出現的局限性增生，向宮腔突出，有長短不同的蒂，其內有血管。病理檢查證明子宮內膜息肉是子宮內厚壁血管、內膜腺體和致密纖維組織3種物質的混合物，屬于少血供病變。彩色多普勒檢查時，子宮內膜息肉在某些時候和黏膜下肌瘤及其他病變難以鑒別。本研究中的7例子宮內膜息肉造影劑消退和增強相比子宮肌層晚，同時分布稀疏、不均勻，比肌層增強強度略低，反映了子宮內膜息肉少血供的特點。

（2）子宮平滑肌瘤病理基礎與造影表現。子宮平滑肌瘤是一種常見的女性生殖器官良性腫瘤，大小不同，呈球形或不規則形，具有明顯界限，瘤組織切面一般為灰白色。如果出現供血不足或肌瘤生長較快的情況，會出現多種繼發性改變。子宮平滑肌瘤造影劑增強一般表現為肌瘤周邊首先增強，出現一個半環形增強影，主要供血血管呈樹枝樣伸入，然后瘤體整個增強。子宮腺肌病表現為多條血管呈不規則分支狀進入病灶內，整個病灶區肌層呈不均勻高增強，造影后期呈不均勻稍低增強，邊界不清，無包膜感[3]。本研究中16例子宮平滑肌瘤的超聲造影符合上述表現，但其常規彩超診斷符合率與超聲造影診斷符合率差異無顯著性。

（3）子宮內膜癌（EC）病理基礎與造影表現。子宮系雙重動脈供血，CEUS首先使腫瘤滋養血管或癌灶生長部位的弓形血管和放射狀血管顯影、增粗、增多、密集、紊亂，造影表現為內膜癌灶較周圍子宮壁提前增強，消退期主要顯示腫瘤及周圍組織靜脈回流特點，無特殊表現。王英孌等[4]對27例子宮內膜癌經陰道超聲造影證實造影增強模式為整體快速充盈，增強及消退早于受累肌層。本組16例造影表現為整體低增強，分布稀疏不均勻，消退緩慢、較肌層晚。故早期快速增強為EC共同特征。

（4）不全流產宮腔殘留也是較為常見的婦產科疾病，其聲像圖表現多樣，和殘留物內容、多少以及殘留時間等有關。如果殘留時間長，會發生機化，使得宮腔內部出現不規則高回聲團。本研究中有10例在注入造影劑后，病灶出現明顯、快速的整體增強。倘若病灶中有機化或者血凝塊，則增強不均勻。

（5）完全性葡萄胎是絨毛組織都為葡萄狀，絨毛間質出現水腫變性，滋養細胞活躍增生，二維超聲圖像顯示宮腔內沒有胎兒、羊水和胎盤，只有大小不同的水泡狀回聲。本研究5例完全性葡萄胎在注入造影劑后，宮腔中的病灶一直沒有增強。

（6）常規彩超檢查剖腹產后子宮切口妊娠表現為孕囊所處位置較低，子宮肌層和孕囊周圍絨毛沒有明顯邊界，切口處能看到豐富的血流信號。本研究中的5例剖腹產后子宮切口妊娠，在超聲造影后發現切口處肌層出現不均勻的快速增強和孕囊囊壁連續增強，消退過程和子宮肌層基本同步。

（7）腹壁切口子宮內膜異位癥屬于盆腔外子宮內膜異位癥中比較普遍的一種，高頻超聲顯示，在腹直肌內或切口皮下脂肪層內有腫塊出現，邊界不清、低回聲且形態不規則。本研究中2例腹壁切口子宮內膜異位癥在超聲造影后，病灶剛開始發生增強，增強不均勻，后期增強減弱明顯。

子宮常見疾病良性病變超聲表現可歸納為：病灶內部和周邊沒有造影劑填充，低填充病灶血供不充分，血流稀疏，沒有扭曲、粗大血管；高填充病灶血供較充分，一般為結節狀、團塊狀增強或整體性增強；造影劑充盈模式呈周圍充盈型，TIC曲線形態為“速升緩降”型，波峰圓鈍[5]。惡性病變超聲表現可歸納為：填充較為迅速，外周和內部基本同步；有粗大扭曲血管出現，先出現一支或者幾支粗大扭曲血管，然后以血管為中心，向周圍迅速填充；造影劑充盈模式呈快速整體充盈型，TIC曲線形態為“速升速降”型，波峰尖銳。

總之，本組研究中超聲造影總符合率明顯高于常規彩超，將二者結合可提高子宮常見疾病的診斷符合率。值得注意的是，CEUS診斷子宮疾病依然存在不利因素[6，7]，如老年子宮內膜炎血供少，EC合并黏膜下肌瘤、宮腔息肉，某些子宮內膜不典型增生合并局部癌變等造影觀察難度較大，可能造成漏診或誤診。