富含緩釋淀粉高單不飽和脂肪酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對糖耐量異常患者糖脂代謝的影響

吳文俊，項松英，沈飛霞，王毅，陳雄，谷雪梅

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.內(nèi)分泌科；2.婦科；3.營養(yǎng)科）

糖耐量異常（impaired glucose tolerance，IGT）是從正常血糖發(fā)展至糖尿病的中間階段，是心血管疾病的一項獨立危險因素。與血糖正常者相比，餐后高血糖者全因死亡風(fēng)險增加[1-2]。控制好餐后高血糖對獲得血糖達(dá)標(biāo)、防治糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥均具有重要意義。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療通過合理調(diào)配膳食纖維，延緩碳水化合物的消化和吸收，降低餐后血糖，并避免餐后血糖大幅度波動[3]。2型糖尿病患者應(yīng)用緩釋低碳水化合物單不飽和脂肪酸（monounsatu-rated fatty acids，MUFA）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nu-trition，EN）制劑后，其餐后血糖顯著低于服用普通糖尿病膳食者，血脂異常亦得到相應(yīng)的改善[4-6]。研究表明高膳食纖維飲食有利于預(yù)防2型糖尿病[7]。既往的膳食干預(yù)研究多針對糖尿病患者，對于IGT患者的研究很少。本研究旨在比較富含緩釋淀粉高M(jìn)UFA型EN制劑和同等熱量普通膳食對IGT患者糖脂代謝的影響，探討應(yīng)用緩釋淀粉高M(jìn)UFA型EN制劑對糖尿病前期患者的干預(yù)作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年5-12月我院內(nèi)分泌科門診IGT患者62例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)75 g口服葡萄糖耐量試驗診斷為單純IGT患者，符合1999年WHO的IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)；②隨機分組前進(jìn)行飲食管理和運動治療2個月以上但未開始應(yīng)用任何降糖藥物治療；③年齡20～75歲；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全，甲狀腺功能異常，腎上腺疾病，嚴(yán)重高脂血癥[甘油三酯（TG）＞5 mmol/L和/或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）＞4.14 mmol/L]，合并有心腦血管疾病如冠心病、腦梗死、腦出血或血壓控制不良（≥160/100 mmHg），3個月內(nèi)應(yīng)用過降糖藥物以及不能按照研究既定方案執(zhí)行EN制劑治療的患者。將入組對象隨機分為試驗餐組（n=32）和普通餐組（n=30），進(jìn)食等熱量不同類別早餐。2組患者的年齡、性別、腰圍、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（PPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素（FINS）、餐后2 h胰島素（PINS）、TG、總膽固醇（TC）、LDL-c和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 方法 在研究期間，均繼續(xù)給予試驗餐組和普通餐組患者除藥物之外的綜合性干預(yù)措施，保持飲食攝入和運動量穩(wěn)定，提供健康生活理念指導(dǎo)。由營養(yǎng)師根據(jù)患者體質(zhì)量計算每天需要的熱量。試驗餐組患者早餐服用富含緩釋淀粉高M(jìn)UFA型EN制劑（益力佳SR營養(yǎng)配方粉，美國雅培制藥有限公司生產(chǎn)），100 g粉末配制成標(biāo)準(zhǔn)沖調(diào)液455 mL；普通餐組患者早餐服用等熱量的普通膳食一份（純牛奶250 mL+淡饅頭一只），純牛奶選用紐迪西亞（黑龍江）營養(yǎng)制品有限公司的荷蘭乳牛即溶全脂奶粉標(biāo)準(zhǔn)沖調(diào)液，淡饅頭由我院營養(yǎng)食堂用標(biāo)準(zhǔn)面粉（75g/只）稱質(zhì)量制作。除水可以自由攝入以外，不服用其他任何食物。兩種早餐能量基本相當(dāng)，主要營養(yǎng)成分構(gòu)成見表2。發(fā)放日記本并每周回收營養(yǎng)配方粉和奶粉空罐以評估患者依從性。

表1 2組患者的一般資料比較

表2 2種早餐主要營養(yǎng)成分構(gòu)成（占總熱量的百分率）

1.3 觀察指標(biāo) 4周后，固定專人測定2組患者的身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍，計算BMI、腰臀比，ARCHITECT Ci8200全自動生化儀測定FPG、PPG、TG、TC、LDL-c、HDL-c、FINS、PINS[試劑盒購自羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司]，葡萄糖氧化酶法測定血糖，化學(xué)發(fā)光法測定血胰島素，高效液相色譜法測定HbA1c。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用 ±s描述，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對糖脂代謝的影響 4周后，試驗餐組患者血PPG、PINS水平明顯低于普通餐組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），2組FINS和FPG比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗餐組干預(yù)后血清PPG和PINS水平較干預(yù)前明顯降低（P＜0.01），普通餐組干預(yù)后PPG和PINS水平與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗餐組血清TG、LDL-c和TC濃度低于普通餐組（P＜0.05或P＜0.01），與干預(yù)前比較，試驗餐組干預(yù)后血清TG、LDL-c、TC水平明顯下降（P＜0.05或P＜0.01），普通餐組干預(yù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2組間HDL-c水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 干預(yù)4周后2組糖脂代謝各項指標(biāo)比較（ ±s）

2.2 對體質(zhì)量和腰圍的影響 試驗餐組在干預(yù)4周后體質(zhì)量較干預(yù)前減輕，BMI減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但2組間干預(yù)前后體質(zhì)量和BMI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2組干預(yù)前后腰圍和腰臀比差異亦均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)對體重、腰圍的影響（ ±s）

2.3 不良反應(yīng) 研究過程中患者對不同膳食均耐受良好，總體安全性高。試驗餐組有1例患者出現(xiàn)腹脹、腸鳴，繼續(xù)干預(yù)過程中自行好轉(zhuǎn)，普通餐組患者均無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國目前年齡標(biāo)準(zhǔn)化的糖尿病患病率已經(jīng)達(dá)到9.7%，糖尿病前期的患病率高達(dá)15.5%，總計有接近9 240萬的糖尿病患者和1.5億的糖尿病前期人群，給社會經(jīng)濟帶來沉重負(fù)擔(dān)的同時，也給糖尿病的預(yù)防和治療工作提出了極大的挑戰(zhàn)[8]。IGT是發(fā)展為糖尿病的一個中間階段，PPG升高也是引起糖尿病患者發(fā)生心血管事件的獨立危險因素[9-11]，糖調(diào)節(jié)受損常合并脂質(zhì)代謝紊亂，加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程。因此，早期對IGT患者進(jìn)行有效干預(yù)是延緩糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的重要手段。研究發(fā)現(xiàn)，富含緩釋淀粉高M(jìn)UFA型EN制劑添加了抗性淀粉、MUFA、膳食纖維等，可以對糖尿病患者的血糖、血脂產(chǎn)生有益的影響[4-5，12]。本研究結(jié)果顯示，試驗餐組患者在干預(yù)4周后PPG、PINS明顯低于普通餐組，且較干預(yù)前明顯降低，這可能與緩釋碳水化合物系統(tǒng)減緩了糖類的吸收，降低了餐后胰島素的應(yīng)答有關(guān)。Yokoyama等[13]觀察了高M(jìn)UFA和高碳水化合物飲食對日本糖尿病患者和健康志愿者的血糖濃度和胰島素分泌模式的影響，發(fā)現(xiàn)高M(jìn)UFA飲食可以改善受試者餐后血糖而不增加胰島素分泌。本研究中，試驗餐組患者在干預(yù)4周后TG、TC、LDL-c也均明顯下降，與普通餐組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其機制為膳食纖維在腸道吸附脂肪使脂肪吸收率下降，從而有效降低血清TG和TC水平，改善患者的脂質(zhì)代謝。此外，本研究結(jié)果還顯示，該EN制劑富含緩釋淀粉和MUFA，在總熱量基本平衡的條件下，能使患者體質(zhì)量下降，更適合于超重或肥胖患者應(yīng)用。有報道稱MUFA飲食可以預(yù)防向心性脂肪堆積，而富含糖類飲食則引起餐后脂聯(lián)素表達(dá)水平降低[14]，與富含飽和脂肪酸（SFA）的飲食相比，MUFA飲食能顯著增加胰高糖素樣肽-1（GLP-1）的分泌，從而有利于餐后血糖的控制和保持體質(zhì)量[15]。

本研究未發(fā)現(xiàn)富含緩釋淀粉高M(jìn)UFA型EN制劑對試驗餐組患者的FPG和HbA1c產(chǎn)生明顯的效應(yīng)。HbA1c的高低主要受三餐前后血糖的長期影響，并不是僅僅由早餐后血糖波動所決定。此外，入選本研究對象均為PPG輕度升高的IGT患者，其FPG正常，HbA1c僅輕度升高，本身糖代謝異常程度輕；最后，也可能與干預(yù)時間短有關(guān)。本研究提示富含緩釋淀粉高M(jìn)UFA型EN制劑具有降低糖代謝異常患者TG、TC和LDL-c的作用，但不同研究發(fā)現(xiàn)其對血脂的影響并不一致，對于血脂不同組分的影響也未有一致的意見[16-17]，還需開展更多的研究作進(jìn)一步探討。

我們認(rèn)為，對于單純IGT患者，為預(yù)防糖尿病的發(fā)生，防止和延緩相關(guān)并發(fā)癥，在積極合理的運動的配合下，富含緩釋淀粉和MUFA的EN制劑干預(yù)有利于改善IGT患者的糖脂代謝，將其作為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的策略不失為一種好的選擇。

[1] Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. The DECODE study group. European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe[J]. Lancet, 1999, 354(9179):617-621.

[2] Barr EL, Zimmet PZ, Welborn TA, et al. Risk of cardiovascular and all-cause mortality in individuals with diabetes mellitus, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance: the Australian Diabetes, Obesity, and Lifestyle Study(AusDiab)[J]. Circulation, 2007, 116(2): 151-157.

[3] 王衛(wèi)慶, 寧光, 包玉倩, 等. 糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2013, 29(5): 357-362.

[4] 陳永春, 陳小梅, 許楨, 等. 含緩釋碳水化合物高單不飽和脂肪酸配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對2型糖尿病的影響研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2012, 15(23): 2643-2645.

[5] 蔡頌文, 韓婷, 韓玉麒, 等. 富含緩釋淀粉高單不飽和脂肪酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對超重的2型糖尿病病人血糖和血脂的影響[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2014, 21(3): 138-141.

[6] 朱靜芬, 戴斐, 謝慶文, 等. 膳食補充單不飽和脂肪酸對2型糖尿病的干預(yù)效果[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2009, 29(3): 296-298.

[7] 邢小燕, 張波, 劉玉耿, 等. 高膳食纖維飲食有利于預(yù)防2型糖尿病—新疆克拉瑪依市和山西忻州農(nóng)村飲食狀況調(diào)查[J]. 中日友好醫(yī)院學(xué)報, 2002, 16(3): 134-137.

[8] Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.

[9] DECODE Study Group, the European Diabetes Epidemiology Group. Glucose tolerance and cardiovascular mortality:comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria[J]. Arch Intern Med, 2001, 161(3): 397-405.

[10] DECODE Study Group, European Diabetes Epidemiology Group. Is the current defi nition for diabetes relevant to mortality risk from all causes and cardiovascular and noncardiovascular diseases?[J]. Diabetes Care, 2003, 26(3):688-696.

[11] Ning F, Tuomilehto J, Pyorala K, et al. Cardiovascular disease mortality in Europeans in relation to fasting and 2-h plasma glucose levels within a normoglycemic range[J]. Diabetes Care, 2010, 33(10): 2211-2216.

[12] Stenvers DJ, Schouten LJ, Jurgens J, et al. Breakfast replacement with a low-glycaemic response liquid formula in patients with type 2 diabetes: a randomised clinical trial[J].Br J Nutr, 2014, 112(4): 504-512.

[13] Yokoyama J, Someya Y, Yoshihara R, et al. Effects of highmonounsaturated fatty acid enteral formula versus high-carbohydrate enteral formula on plasma glucose concentration and insulin secretion in healthy individuals and diabetic patients[J]. J Int Med Res, 2008, 36(1): 137-146.

[14] Paniagua JA, de la Sacristana AG, Romero I, et al. Monounsaturated fat-rich diet prevents central body fat distribution and decreases postprandial adiponectin expression induced by a carbohydrate-rich diet in insulin-resistant subjects[J]. Diabetes Care, 2007, 30(7): 1717-1723.

[15] Rocca AS, LaGreca J, Kalitsky J, et al. Monounsaturated fatty acid diets improve glycemic tolerance through increased secretion of glucagon-like peptide-1[J]. Endocrinology, 2001, 142(3): 1148-1155.

[16] Degirolamo C, Shelness GS, Rudel LL. LDL cholesteryl oleate as a predictor for atherosclerosis: evidence from human and animal studies on dietary fat[J]. J Lipid Res,2009, 50(Suppl): S434-439.

[17] Viveros A, Ortiz LT, Rodriguez ML, et al. Interaction of dietary high-oleic-acid sunfl ower hulls and different fat sources in broiler chickens[J]. Poult Sci, 2009, 88(1): 141-151.