鼻內鏡下經鼻顱底腫瘤切除術后并發癥的治療及護理

郝淑華內蒙古自治區人民醫院麻醉一科 呼和浩特 010010

鼻內鏡下經鼻顱底腫瘤切除術后并發癥的治療及護理

郝淑華
內蒙古自治區人民醫院麻醉一科 呼和浩特 010010

鼻內鏡；并發癥；顱底腫瘤；護理

顱底腫瘤指的是顱底與其相鄰結構生長的腫瘤，腫瘤生長可能從顱內向顱外，也可從顱外向顱內，破壞顱底骨質或經顱底裂孔后生長于顱內［1］。手術切除是治療顱底腫瘤最有效的手段，但傳統切開手術造成創傷較大，手術過程中牽拉和觸動腦組織或在入路途徑中犧牲重要結構組織，易造成永久性聽力喪失及面癱等嚴重并發癥。隨著鼻內鏡技術的成熟完善，其在顱底腫瘤手術中的應用具有微創、直接、術后恢復快等優勢［2］，逐漸被外科醫生認可。值得注意的是，鼻內鏡下經鼻入路手術要求較高，術后仍容易發生一些并發癥［3］，但大多數并發癥經過有效治療和護理措施能夠治愈，給術后護理工作提出了新的要求。我院回顧性分析126例鼻內鏡下經鼻入路行顱底腫瘤切除術患者的臨床資料，統計術后并發癥的發生率，總結處理辦法，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2008-06—2013-06收治的126例鼻內鏡下經鼻入路行顱底腫瘤切除術的患者的臨床資料，均符合顱底腫瘤診斷標準［4］，且后經手術結果證實。男78例，女48例；年齡18～62歲，平均（46.2±5.2）歲。腫瘤部位：前顱底62例（48.4%），鞍區及鞍上40例（31.3%），側顱底區26例（20.3%）；腫瘤類型：垂體瘤34例（26.6%），嗅母細胞瘤26例（20.3%），脊索瘤14例（10.9%），纖維血管瘤12例（9.4%），顱咽管瘤10例（7.8%），鞍結節腦膜瘤8例（6.3%），海綿竇腫瘤8例（6.3%），神經鞘瘤6例（4.7%），其他10例（7.8%）。與同期120例傳統切開術顱底腫瘤患者比較，男75例，女45例；年齡22～65歲，平均（46.6±5.3）歲；腫瘤部位：前顱底59例（49.2%），鞍區及鞍上36例（30.0%），側顱底區25例（20.8%）；腫瘤類型：垂體瘤33例（27.5%），嗅母細胞瘤24例（20.0%），脊索瘤12例（10.0%），纖維血管瘤14例（11.7%），顱咽管瘤10例（8.3%），鞍結節腦膜瘤9例（7.5%），海綿竇腫瘤8例（6.7%），神經鞘瘤6例（5.0%），其他4例（3.3%）。2組患者性別、年齡、腫瘤部位及類型等基線特征差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均在全麻狀態下行手術治療。觀察組在鼻內鏡下經鼻手術，并根據腫瘤部位采取以下入路方式：經鼻腔單路徑入路，經鼻-篩竇聯合入路，將鼻-上頜竇入路，經鼻-蝶竇入路，經鼻-顱聯合入路。對照組行傳統切開術，并根據腫瘤部位采取以下切開方式：開顱，經顳側，經頸部，經面部。比較2組患者治療效果，并發癥發生率；總結治療和護理措施，統計預后。

1.3 判斷和評估標準 術后2周，通過磁共振成像（MRI）檢查判斷療效［5］：全切除，腫瘤完全消失；大部分切除：腫瘤縮小≥50%；未切除：腫瘤縮小＜50%。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件對結果進行統計分析，計量資料采用±s表示，比較采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床效果比較 觀察組完全切除率54.7%（70/128），低于對照組的65.0%（78/120），但差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。2.2 2組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率32.8% （42/128），顯著低于對照組的48.3%（42/120），差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組發生腦脊液7例，細菌性腦膜炎5例，尿崩癥30例，未見神經損害和死亡病例，經相應治療和護理后痊愈出院，對照組發生腦脊液10例，細菌性腦膜炎6例，無菌性腦膜炎2例，尿崩癥36例，嗅覺喪失2例，視力永久性喪失1例，窒息1例，未見死亡病例。見表2。

表1 2組治療效果比較［n（%）］

表2 2組并發癥發生率比較［n（%）］

3 并發癥治療和護理

3.1 腦脊液鼻漏 嚴密觀察鼻部分泌物的性質和流量，判斷有無活動性出血，分泌物有血性者，輕者可不予處理，重者重新加壓填塞；術后2～3d抽出鼻腔內部分填塞物，觀察是否有液體滲出，滲出液若為無色無味的透明液體，則考慮腦脊液鼻漏的可能，及時進行腦脊液常規檢查，一旦確診，囑咐患者臥床休息7d，并予以降低顱內壓和抗感染治療，嚴重者需進行腦脊液鼻漏修補術。

3.2 腦膜炎 術后嚴密控制感染源，及時清理鼻腔和鼻竇分泌物，盡早拔出鼻腔填塞物；仔細消毒鼻腔黏膜，換藥時使用經過稀釋的絡合碘，且保證在無菌環境下進行；注意抗菌藥物和脫水藥物靜滴的順序及時間，先降低顱內壓后再行抗生素治療，控制腦膜炎。

3.3 尿崩癥 術后24h記錄尿量，并定期測尿比重；尿量＜250mL/h者可不予處理，繼續觀察；尿量350～450mL/h者，給予抗利尿素藥物治療；尿量＞450mL/h者，根據電解質情況適當補液。

3.4 顱內癥狀觀察及護理 術后72h內嚴密觀察患者神經系統體征和意識形態，一旦發現視力障礙加重、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀時，應及時上報醫生處理。

4 討論

鼻內鏡下顱底外科優勢明顯，具有視覺效果好、方法簡便、迅速到達病變區域、手術時間短、不良反應小、并發癥少、減少腦組織牽拉等明顯特征［6］。影響該項手術成功率的要點在于術者是否能熟練駕馭手術全程，手術適應癥的選擇，術前準備及術后并發癥的治療及護理。本研究表明，觀察組完全切除率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。值得注意的是，觀察組并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05），提示鼻內鏡下經鼻入路切除術對腦及相關組織損傷較小，可有效降低并發癥發生率，且經過我院多年臨床經驗總結的治療及護理方法，可有效抑制并發癥，使患者治愈出院。

腦脊液鼻漏是鼻顱底外科手術中最常見的并發癥之一。腫瘤大小、部位及性質與腦脊液鼻漏的發生關系密切，且手術醫生的操作技巧也可影響該并發癥的發生［7］。因此，術前應根據患者腫瘤的部位、大小及性質合理選擇合適的入路方式和術式。對于前顱底和顱內巨大嗅母細胞瘤者必須采取鼻-顱聯合入路，并選擇顱骨骨膜瓣恰當修復，以降低腦脊液鼻漏的發生率。術后嚴密觀察前顱窩底腫瘤等易感患者的鼻部滲出液［8］，一旦術后發現腦脊液鼻漏，應立即修復。本文觀察組7例發生腦脊液鼻漏患者經降顱內壓及抗感染治療后均在14d內治愈，且隨訪半年未再發。腦膜炎以細菌性腦膜炎為主，故術后應嚴密控制感染源。對于護理人員來說，腦膜炎并發癥極具挑戰，應以預防為主。術后鼻腔和鼻竇的分泌物最多，容易滋生各種細菌，及時清理分泌物并及時進行藥敏試驗有助于指導臨床正確使用抗菌藥物［9］。術后注意抗菌藥物和脫水藥物靜滴的順序及時間，以防脫水藥物加快抗菌藥物代謝，有助于維持血藥濃度，提高治療效果［10］。本文觀察組5例發生腦膜炎患者經抗感染治療后均在14d內治愈。尿崩癥是鼻顱底外科手術中最易出現的并發癥，尤其累及蝶鞍區的腫瘤，如脊索瘤、垂體瘤及顱咽管瘤等，術中極易損傷下丘腦、視上垂體束、室旁核、垂體柄及后葉，造成術后內分泌障礙，影響抗利尿激素的轉運及釋放，引發尿崩癥［11］。尿量和尿比重可直接反應顱內受損情況，因此，術后應嚴密觀察患者尿量和電解質情況，尿顏色也可反映尿比重的改變，具有觀察方便、直觀的特點。當尿量＞200mL/h，且連續2h以上，而24h尿量＞4 000mL，尿比重＜1.005，尿顏色逐漸變淺時，往往提示尿崩癥。此時，應根據具體尿量予以抗利尿素藥物及補液等治療。

此外，視神經和視交叉損傷也是術后護理的重點，嚴格來說，觀察顱內癥狀是所有鼻內鏡下經鼻顱底腫瘤手術患者術后進行護理的重點［12］，嚴密注意患者神志、瞳孔、視力、視野、顱內高壓癥狀、血流動力學指標可及時發現神經損傷，避免造成神經性永久性并發癥。

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（收稿2014-04-15）

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