1例合并急性腎損傷危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持藥學(xué)監(jiān)護(hù)

唐微艷，秦　侃（.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，廣西 南寧 5300；.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，安徽 合肥 3006）

1例合并急性腎損傷危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持藥學(xué)監(jiān)護(hù)

唐微艷1，秦侃2（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，廣西 南寧 530021；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，安徽 合肥 230061）

1例75歲男性患者，因“進(jìn)食有哽噎感，伴胸骨后隱痛不適”就診，入院診斷為食管癌。入院后在全麻下行經(jīng)左胸食管癌切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。治療期間又并發(fā)急性腎損傷（AKI）。診斷為：AKI；食管癌；睡眠呼吸暫停綜合征；2型糖尿病；肺部感染；呼吸衰竭。給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持，間斷血液透析等治療。臨床藥師主要對(duì)該患者的腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）開(kāi)始時(shí)機(jī)、輸注方式及氨基酸量調(diào)整、血糖監(jiān)測(cè)等方面進(jìn)行了藥學(xué)監(jiān)護(hù)和干預(yù)。患者經(jīng)過(guò)1個(gè)多月的臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，各項(xiàng)蛋白質(zhì)指標(biāo)維持良好，整體狀態(tài)好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)出ICU繼續(xù)原發(fā)病的相關(guān)治療。

危重癥患者；急性腎損傷；營(yíng)養(yǎng)支持；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；臨床藥師

危重癥通常發(fā)于大手術(shù)、重癥胰腺炎、重度創(chuàng)傷等疾病情況下，患者往往病情復(fù)雜，可能合并膿毒癥、急性臟器功能損傷以及多器官功能衰竭等。急性腎損傷（AKI）在數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)可逆性的急劇惡化，出現(xiàn)多種代謝改變，影響機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡，以及蛋白質(zhì)與能量的代謝，存在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的高風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生AKI并行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）時(shí)營(yíng)養(yǎng)成分的丟失使得原本代謝異常的情況加重。營(yíng)養(yǎng)不良與危重癥患者病死率增加相關(guān)，因此合理規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持治療將使患者受益。本文針對(duì)1例合并AKI危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療過(guò)程，結(jié)合臨床藥師的工作實(shí)踐，為該類(lèi)患者營(yíng)養(yǎng)支持治療提供參考。

1　病例概況

患者，男性，75歲，身高172 cm，體質(zhì)量85 kg，BMI 28.7 kg·m-2。平素體健，2型糖尿病史十余年，口服格列吡嗪降糖，血糖控制基本穩(wěn)定。因“進(jìn)食有哽噎感，伴胸骨后隱痛不適”于2013年8月22日就診，入院診斷為食管癌，8月26日在全麻下行經(jīng)左胸食管癌切除術(shù)，術(shù)中留置鼻胃管一根行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

術(shù)后第6天出現(xiàn)鼾聲呼吸，上呼吸道梗阻，呼吸困難，呼之不應(yīng)，SPO280%，并進(jìn)一步下降，考慮病情危重，轉(zhuǎn)入ICU。入科查體：T 37.2℃，P 76次·min-1，BP 136/60 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），雙肺呼吸音粗，左下肺呼吸音偏低，未聞及明顯干濕性啰音，腹脹明顯，腸鳴音聽(tīng)診未聞及，無(wú)雙下肢浮腫。生化檢查提示：尿素氮11.6 mmol·L-1、肌酐200 μmol·L-1、24 h尿量1230 mL，血清蛋白偏低（總蛋白50 g·L-1、白蛋白33 g·L-1、前白蛋白170 mg·L-1）。根據(jù)國(guó)際改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）制定的AKI臨床實(shí)踐指南[1]診斷為AKI。患者入科后予氣管插管，接呼吸機(jī)輔助通氣后氧飽和度逐漸上升至96%，并給予擴(kuò)容、補(bǔ)液、間斷血液透析、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)出ICU。

診斷：AKI；食管癌；睡眠呼吸暫停綜合征；2型糖尿病；肺部感染；呼吸衰竭。

2　主要治療經(jīng)過(guò)

9月1日入住ICU，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）500 mL開(kāi)始早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持。醫(yī)生考慮患者入院時(shí)腹脹明顯，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)難以達(dá)到目標(biāo)攝入量（20 ～ 25 kcal·kg-1·d-1）[2]，同時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）支持。9月5日，患者腎功能進(jìn)一步惡化，生化檢查提示：尿素氮19.2 mmol·L-1，肌酐515.0 μmol·L-1，較入科時(shí)明顯升高，并呈進(jìn)行性上升趨勢(shì)。24 h尿量減少為280 mL，并出現(xiàn)全身浮腫，腹脹明顯，腹內(nèi)壓增高（多次測(cè)膀胱內(nèi)壓15 ～ 17 mm Hg），腸鳴音未及。考慮為毒素在體內(nèi)蓄積引起消化系統(tǒng)中毒癥狀，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，行全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持，并減少蛋白質(zhì)的攝入，給予0.6 ～ 0.8 g·kg-1·d-1蛋白質(zhì)，避免過(guò)多代謝毒素的產(chǎn)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量、電解質(zhì)及血糖。并于9月8日、9月19日、9月22日給予3次持續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）治療，每次持續(xù)透析時(shí)間約16 h。患者通過(guò)腎臟替代治療后，清除了體內(nèi)水分，改善內(nèi)環(huán)境及免疫狀態(tài)，病情稍好轉(zhuǎn)，腹脹有所改善，營(yíng)養(yǎng)支持方式轉(zhuǎn)為腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

ICU期間的營(yíng)養(yǎng)支持治療分為三個(gè)階段，具體詳見(jiàn)表1。

表1　腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療方案Tab 1　Parenteral and enteral nutrition support treatment

患者經(jīng)過(guò)1個(gè)多月的臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，各項(xiàng)蛋白質(zhì)指標(biāo)維持良好（見(jiàn)表2），支持治療效果明顯，整體狀態(tài)好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)出ICU繼續(xù)原發(fā)病的相關(guān)治療。

表2　腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間患者血漿蛋白質(zhì)變化情況Tab 2　The change of plasma protein during enteral and parenteral nutrition support

3　臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1危重癥患者補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始時(shí)機(jī)的選擇

對(duì)于危重癥患者，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指南[2]推薦在生命體征平穩(wěn)的條件下，入住ICU后24 ～ 72 h即應(yīng)開(kāi)始早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。在使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)每4小時(shí)監(jiān)護(hù)患者胃潴留情況；注意患者排便次數(shù)、量和性質(zhì)；觀察腹部體征腹脹、腹痛等。并根據(jù)患者耐受情況逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量。這一觀點(diǎn)得到了臨床醫(yī)生的普遍認(rèn)可。但對(duì)于經(jīng)胃腸道不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的危重病患者，給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始的時(shí)機(jī)，卻存在爭(zhēng)議。美國(guó)成人危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持治療指南推薦[3]：沒(méi)有蛋白質(zhì)熱卡營(yíng)養(yǎng)不良重癥患者，靜脈營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在住院后7 d開(kāi)始；如果患者入院時(shí)存在蛋白質(zhì)熱卡營(yíng)養(yǎng)不良，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法實(shí)施，應(yīng)該在入院后盡早開(kāi)始靜脈營(yíng)養(yǎng)。但是，歐洲危重癥患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南推薦[4]：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入不足的ICU患者，入住2 d后可以考慮開(kāi)始聯(lián)用腸外營(yíng)養(yǎng)。近期一項(xiàng)在7個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明[5]，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002評(píng)分≥3）但無(wú)重度營(yíng)養(yǎng)不良的重癥患者，延遲（7天后）給予足量腸外營(yíng)養(yǎng)較早期（3天內(nèi)）給予有助于降低感染發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用。2013年加拿大重癥營(yíng)養(yǎng)支持指南建議[6]，對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、ICU留住時(shí)間短的危重患者，強(qiáng)烈建議不推薦早期添加腸外營(yíng)養(yǎng)或／和靜脈補(bǔ)充大劑量葡萄糖制劑。對(duì)于不能耐受足夠腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)量的重癥患者，尚無(wú)充分證據(jù)能夠明確推薦何時(shí)添加腸外營(yíng)養(yǎng)，臨床上需要權(quán)衡這類(lèi)患者添加腸外營(yíng)養(yǎng)的安全性與可能的獲益，個(gè)體化評(píng)估再做選擇。該患者入院時(shí)NRS2002評(píng)分4分，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但營(yíng)養(yǎng)狀況較好（BMI 28.7 kg·m-2），因此藥師建議應(yīng)該在嘗試給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，再根據(jù)患者耐受情況給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)，而不是早期給予。

3.2AKI患者PN輸注方式的選擇

腸外營(yíng)養(yǎng)支持的輸注方式主要有兩種：多瓶輸液系統(tǒng)（MBS），以串聯(lián)或并聯(lián)的方式輸注；全合一（AIO）或全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）的方式。選擇MBS方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，方便隨時(shí)調(diào)整配方，增減宏量營(yíng)養(yǎng)素和電解質(zhì)的量。合并急性腎損傷的重癥患者，病情變化快，因此適合采用MBS的形式，可及時(shí)根據(jù)AKI的分期、尿量的多少、電解質(zhì)的變化、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的攝入量等情況，“量出為入”及時(shí)調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)的量。但單瓶輸注的方式不應(yīng)使用，其不但增加了護(hù)理工作量和配液差錯(cuò)率，還易增加感染機(jī)會(huì)，出現(xiàn)血糖波動(dòng)，且不利于營(yíng)養(yǎng)素充分利用。對(duì)于該患者，臨床藥師建議先采用MBS的輸注形式，在患者病情較穩(wěn)定后再調(diào)整為AIO，臨床醫(yī)生接受。

3.3AKI透析時(shí)氨基酸量的調(diào)整

患者治療期間，病情惡化，間斷給予了CVVH行腎臟替代治療，血液濾過(guò)每天可能會(huì)使總的氨基酸丟失達(dá)10 ～ 15 g，接受腎替代治療的急性腎功能衰竭患者，應(yīng)額外補(bǔ)充丟失的營(yíng)養(yǎng)素[7]。KDIGO AKI臨床實(shí)踐指南[1]推薦發(fā)生AKI并行CRRT治療的患者蛋白質(zhì)攝入量為1.0 ～ 1.5 g·kg-1·d-1，行CRRT及高分解狀態(tài)的患者最高達(dá)到1.7 g·kg-1·d-1。該患者在透析時(shí)醫(yī)囑給予的蛋白質(zhì)量約0.4 ～ 0.8 g·kg-1·d-1，顯著低于指南推薦劑量，且比未透析時(shí)更低。長(zhǎng)期低蛋白的攝入可能加重負(fù)氮平衡，但患者的生化指標(biāo)維持較好，可能跟患者透析時(shí)間較短（共3天）有很大的關(guān)系。但血液透析引起的氨基酸丟失應(yīng)該引起我們的重視。

3.4血糖的有效監(jiān)控

美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）臨床指南：高血糖癥成人患者的營(yíng)養(yǎng)支持[8]推薦接受營(yíng)養(yǎng)支持成年住院患者理想的血糖目標(biāo)范圍是7.8 ～ 10 mmol·L-1。KDIGO AKI臨床實(shí)踐指南[1]建議，對(duì)于危重患者推薦血糖控制目標(biāo)為6.11 ～ 8.27 mmol·L-1。高血糖增加危重癥患者的死亡率和感染并發(fā)癥。對(duì)合并AKI的重癥患者進(jìn)行CRRT時(shí)需要嚴(yán)格的血糖控制[9]。而目前腎臟替代治療常用的置換液均為含糖配方，葡萄糖濃度略高于正常血糖濃度，透析時(shí)其中35% ～ 45%的葡萄糖能進(jìn)入機(jī)體內(nèi)，可以獲得額外能量。但是當(dāng)患者血糖濃度高于置換液葡萄糖濃度時(shí)，不僅會(huì)導(dǎo)致感染并發(fā)癥的增加，還會(huì)導(dǎo)致葡萄糖和熱量的丟失。因此，臨床藥師建議加強(qiáng)血糖的監(jiān)控。為將該患者血糖控制在理想范圍內(nèi)，在營(yíng)養(yǎng)治療及透析期間，開(kāi)始補(bǔ)充了外源性胰島素，但該患者的血糖控制不理想，血糖平均值為11.1 mmol·L-1，最高達(dá)20.34 mmol·L-1。后采用了靜脈泵輸注胰島素的方式控制血糖，血糖不穩(wěn)定時(shí)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，控制較平穩(wěn)后隔4 ～ 6 h監(jiān)測(cè)1次血糖，并根據(jù)監(jiān)測(cè)值調(diào)整胰島素的用量，取得了較好的效果。

4　討論

綜上，對(duì)于并發(fā)AKI的危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)[10]，在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者病理生理狀況，靈活增減各自的應(yīng)用劑量。AKI的患者如未行透析時(shí)，應(yīng)根據(jù)腎功能損害程度調(diào)整氨基酸的補(bǔ)充量，不應(yīng)該通過(guò)限制蛋白質(zhì)來(lái)避免或推遲透析治療；透析治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加氨基酸的攝入。治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的液體出入量、電解質(zhì)及血糖的變化。合理的營(yíng)養(yǎng)支持及有效的監(jiān)護(hù)才能使患者最終獲益。

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Pharmaceutical care on a patient with critically acute kidney injury for nutrition support

TANG Wei-yan1, QIN Kan2(1. Department of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, China; 2. Department of Pharmacy, the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230061, China)

One 75-year-old male patient was hospitalized for dysphagia and pain in the chest when eating, diagnosed as esophageal carcinoma. After admission, the patient

radical treatment of esophageal carcinoma. After operation, the patient was transferred to the intensive care unit (ICU) because of respiratory failure. Acute kidney injury (AKI) happened during treatment. The patient was diagnosed as AKI, esophageal carcinoma, sleep apnea syndrome, type 2 diabetes, pulmonary infection and respiratory failure. Anti-infection, nutrition support and intermittent hemodialysis were applied. Clinical pharmacist provided pharmaceutical care including the starting time of parenteral nutrition (PN), infusion regimen, adjusting the amount of amino acids, and observation of blood glucose, etc. Finally the patient was discharged from ICU with a good protein level and stable situation.

Critically ill patient; Acute kidney injury; Nutrition support; Pharmaceutical Care; Clinical pharmacist

R969.3

A

1672 – 8157(2015)02 – 0088 – 03

秦侃，男，副主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：qinkan99@163.com

唐微艷，女，主管藥師，主要從事腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持工作。E-mail：gxtangwy@163.com

（2014-09-17

2014-12-16）