綜合護理干預對替格瑞洛治療經皮冠脈介入患者抗血小板依從性的影響

王栗梅

（哈爾濱醫科大學第一附屬醫院CCU病房，黑龍江 哈爾濱150001）

冠狀動脈支架內血栓形成（ST）是PCI治療后嚴重并發癥，死亡率可高達37.5%，采取正確方法治療ST尤為重要。替格瑞洛（Ticagrelor）是一種新型的抗血小板藥物，可逆轉性阻斷血小板P2Y12受體，起效迅速，使急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者死亡率有效降低，美國心臟協會推薦替格瑞洛為PCI的重要抗血小板藥物。PCI術后患者抗血小板治療的依從性，可直接影響術后缺血事件的發生率。采用綜合護理干預，包括建立和諧護患關系、心理干預、認知干預和健康教育等方面的等護理措施，可使患者的服藥依從性提高。目前，國內關于綜合護理干預PCI術后患者口服替格瑞洛抗血小板治療的依從性影響研究尚未見報道。本研究擬通過2012年3月～2013年4月在我院行經皮冠脈介入（PCI）期間抗血小板治療的患者120例，探討綜合護理干預對在PCI術患者口服替格瑞洛行抗血小板治療依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究計劃經過本院倫理委員會審核通過，并簽署患者知情同意書。選擇2012年3月～2013年4月在我院心血管內科行抗血小板治療的PCI患者120例，將其隨機分為實驗組和對照組，每組各60例。其中，男62例，女58例，年齡41～83歲，體重49～73kg。納入標準：因心肌梗死或心絞痛行PCI術治療成功的患者，患者本人和家屬的語言溝通和交流能力良好，對參加本次研究沒有異議。排除標準：替格瑞洛禁忌、嚴重肝腎功能不全、白細胞計數＜4.0×109／L、血小板計數＜100×109／L及有出血傾向和精神病史的患者。兩組患者一般資料比較差異無顯著意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（n=60，±s）

表1 兩組患者一般資料比較（n=60，±s）

組別 例數 性別（男／女） 年齡（歲） 體重（kg）實驗組 60 33／27 60.8±11.3 51.6±14.1對照組 60 29／31 61.2±10.7 52.3±13.9 t／χ2 0.534 0.199 0.274 P 0.465 0.843 0.785

1.2 方法 兩組患者均采用口服替格瑞洛（批準文號：H20120486，生產企業：AstraZeneca AB，劑型：片劑，劑量：90mg／片）治療，首劑180mg，以后90mg，2次／d，維持劑量一年，PCI前可再應用90mg，術前與術后均口服阿司匹林腸溶片，100mg／d。A組在常規護理基礎上采用綜合護理干預措施，B組采用常規護理。在PCI術后患者口服替格瑞洛6個月和12個月分別觀察呼吸困難、鼻出血等不良反應的發生情況，評估兩組患者的抗血小板治療依從性。替格瑞洛抗血小板聚集，能力較強較快，通過阻斷血小板聚集，減少血管內皮和心肌細胞損傷，更好地修復血管與心肌。替格瑞洛半衰期為12h，每日需服用兩次。如出現心肌梗死、卒中等嚴重心腦血管事件時，實驗終止。

1.3 依從性的評價時間和標準 分別于PCI術后6個月和12個月，觀察記錄兩組患者服藥不良反應的發生情況；采用Moriky-Green測量表，以電話隨訪或患者返院門診隨訪，對患者服用替格瑞洛的依從性進行評價。Moriky-Green測量表內容：（1）是否有忘記服藥的經歷？（2）是否有時不注意服藥？（3）當自覺癥狀改善時，是否曾停藥？（4）自覺癥狀更壞時，是否曾經停用藥物？如患者對上述四個問題的回答均為“否”時，認為患者服藥依從性佳，否則為服藥依從性不佳。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件對采集數據進行統計學分析。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗進行組間比較，用率表示計數資料，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 護理

2.1 對照組 實施常規護理：正規服藥前向患者及其家屬說明藥物治療的意義，并告知藥物的服用方法及相關的副作用；指導患者相關實驗室檢查與服藥的相關性和重要性，并協助其完成；指導患者養成良好的生活和服藥習慣。

2.2 實驗組 實施綜合護理干預，具體如下。

2.2.1 心理干預 建立和諧的護患關系，掌握溝通技巧，減少或消除患者緊張、焦慮、恐懼心理。采用焦慮自評量表（SAS標準分），由高年資護理人員進行患者心理狀態的評估，根據患者的心理狀況進行積極的心理護理，建立融洽、友好的護患關系，制訂護理措施，消除患者不良情緒。

2.2.2 認知干預 規范服藥流程，嚴格執行服藥制度。開展健康教育，講解疾病知識，預防和減輕所服藥物副作用，改善服藥依從性。PCI術后，加強對患者及家屬進行藥物治療的教育指導，尤其合并有高血壓、既往消化道或腦出血和高齡患者者，是提高服用藥物抗血小板治療依從性的關鍵。請完成抗血小板藥物治療并取得良好治療效果的患者返回病區進行病友交流。對服藥可能產生的不良反應和相關的并發癥進行交流，使患者治療的信心增強，服藥的依從性提高。積極家庭干預，加強患者及家屬宣教，提高對疾病的認識，使患者治療依從性提高，達到提高生活質量的目的。

2.2.3 觀察和處理藥物副反應，避免因副作用導致不依從行為。如發生心血管死亡、心肌梗死、卒中等不良反應，及時與醫生聯系，迅速處理，通過講解相關知識，消除患者恐懼心理。告知患者降壓藥、抑酸劑與抗血小板藥物合用的注意事項，正確認識和處理藥物不良反應，并能夠堅持服藥。

2.2.4 加強電話隨訪 患者出院需服用藥物治療，電話隨訪間隔時間為1個月，共實施12次電話隨訪。隨訪內容包括心血管不良事件、服藥依從性、再次住院等。如患者服藥依從性差而間斷或者停止服藥，應給予相應的指導，并建議返醫治療。

3 結果

與對照組比較，實驗組患者PCI術后6個月和12個月服用替格瑞洛依從性明顯升高，差異有顯著意義（P＜0.05）（表2）。兩組患者均無嚴重心血管不良事件發生。兩組患者術后隨訪12月時，的呼吸困難的不良反應發生情況差異無顯著意義（P＞0.05）；鼻出血發生率和再住院率較對照組明顯減少，差異有顯著意義（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者不同時段依從性比較 （n=60，例）

表3 兩組患者不良反應和再次住院的發生率比較 例（%）

4 討論

建立和諧的護患關系，掌握溝通技巧，減少或消除患者緊張、焦慮、恐懼心理，規范服藥流程，嚴格執行按時按量的藥物服用相關制度，是提高此類患者治療依從性的關鍵。冠心病患者行PCI術后，行為的心理類型較復雜且各不相同，可能對口服藥物行抗血小板治療產生不利，導致影響服用藥物的依從性。因此，積極采取心理干預，建立融洽、友好的護患關系，消除患者不良情緒，根據患者情況制訂相應護理干預措施，可以使PCI術后患者口服藥物行抗血小板治療的依從性得到提高。進行認知教育，對患者及其家屬進行健康教育，講解疾病知識，預防和減輕所服藥物副作用，改善服藥依從性。觀察和處理藥物副反應，避免因副作用導致的不依從行為，如發生心血管死亡、心肌梗死、卒中等不良反應時，及時與醫生聯系，迅速處理，通過講解相關知識，消除患者恐懼心理。積極家庭干預，加強對患者及家屬宣教，提高對疾病的認識，通過傳播健康知識和技術，影響個體和群體行為，使PCI患者術后抗血小板治療治療依從性提高，達到提高生活質量的目的。在PCI圍術期，采用綜合護理干預，可使患者焦慮情緒和術后并發癥減少，對PCI的成功率提高有利。李瑩等[1]研究認為，提高服藥依從性對經皮冠狀動脈支架植入有益，可提供更好的心血管保護。宗永忠等[2]研究表明，綜合護理干預方法較常規護理可以提高臨床服藥的依從性。本研究隨訪患者PCI術后6個月和12個月，結果顯示，與對照組比較，實驗組患者PCI術后6個月和12個月服用替格瑞洛依從性明顯升高，差異有顯著意義（P＜0.05）。表明PCI術患者在服用替格瑞洛行抗血小板治療時，進行積極科學的綜合護理干預，可以提高服藥的依從性。

替格瑞洛是新型P2Y12受體拮抗劑，通過調節部位變構產生藥理作用，與P2Y12受體可逆結合，從而抑制ADP信號傳遞和受體結構的變化，抗血小板能力更快更強[3]。對血小板產生的抑制作用是替格瑞洛對心肌保護作用的機理之一，可使損傷心肌得到較好的修復。本研究中，兩組均無心血管死亡、心肌梗死、卒中不良反應發生，表明替格瑞洛抗血小板治療安全有效。但替格瑞洛半衰期僅為12h，故每日需服用2次。因此，良好的依從性是治療的前提。當患者依從性下降，未遵從醫囑給藥方案按時定量服用時，將無法穩定維持血小板抑制的濃度水平在較為理想的狀態，如連續多次未按按時定量服用，將大幅度減弱患者的血小板抑制程度。依從性較差的患者如完全停藥，血小板功能將快速恢復，可能帶來嚴重后果。Daemen等[4-5]研究認為，抗血小板中約48%～69%患者自行停止服藥的主要原因是因為患者不愿意合作。兩組患者術后隨訪12個月的呼吸困難的不良反應發生情況差異無顯著意義（P＞0.05），與相關文獻報道類似。本研究中，實驗組鼻出血發生率較對照組明顯減少，差異有顯著意義（P＜0.05），表明采用綜合護理干預提高服藥依從性后，替格瑞洛抗血小板治療過程對鼻出血的不良反應影響較小，從而使患者服藥的顧慮減少，可能對治療更有益。這與綜合護理干預對患者及家屬相關知識的健康教育與長期的電話隨訪觀察有關，即時發現不良反應的發生可能并予以及時處理，可達到預防和治療的目的。

[1]李瑩，梁艷斌.早發冠心病患者危險因素與經皮冠狀動脈支架植入術后服藥依從性的臨床研究[J].中國藥業，2011，20（21）：65-66.

[2]宗永忠，施亞明.綜合護理干預對經皮冠狀動脈介入治療術后抗血小板治療依從性的影響[J].護士進修雜志，2009，24（18）：1645-1647.

[3]楊曉偉，張君毅，易甫，等.替格瑞洛對急性冠狀動脈綜合征擇期介入治療患者近中期療效觀察[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2013，7（19）：8696-8700.

[4]Daemen H，Webaweser P，Tsuchida K，et al.Early and late coronarystent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents inroutine clinical practice：Data from a large two-institutional cohort study[J].Lancet，2007，369（9562）：667-678.

[5]de la Torre-Hernandez J M，Alfonso F，Hernandez F，et al.Drug-elutingstent thrombosis：result from the multicenter Spanish registry ESTROFA（Estudio Espanol sobre TROmbosis de stents FArmacoactivos）[J].J Am Coll Cardiol，2008，51（10）：986-990.