早期體位活動干預預防妊娠期高血壓產婦并發下肢深靜脈血栓的作用

徐昳

（浙江省桐鄉市第一人民醫院分娩室，浙江 桐鄉314500）

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是孕產婦的常見并發癥，表現為患肢腫脹、疼痛、麻木等，處理不及時會造成患側肢體部分或全部功能喪失，嚴重者并發肺動脈栓塞（pulmonary arterial embolism，PE），進而威脅到患者的生命。研究表明，妊娠期高血壓的產婦由于其血流動力學的異常改變而更容易并發DVT[1]。為了降低妊娠期高血壓產婦DVT的發生率，我科室實施了早期體位活動干預，取得了良好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2011年3月～2012年10月在我科室住院的妊娠期高血壓患者，納入標準：（1）經一般檢查和實驗室檢查診斷為妊娠期高血壓；（2）排除先兆子癇、子癇等；（3）入院時未出現下肢深靜脈血栓征象，未合并下肢深靜脈血栓；（4）肢體可自由活動；（5）未合并身體其他部位的原發性疾病、嚴重感染等；（6）患者及家屬知情同意參加本研究。最終納入患者76名，使用隨機數字表法將患者分為實驗組和對照組，實驗組40例，年齡24～37歲，平均年齡

（26.91±4.36）歲，孕周31～38周，平均36周；對照組36例，年齡23～39歲，平均年齡（25.88±5.17）歲，孕周31～39周，平均36周。兩組患者在年齡、孕周、病情等方面差異無顯著意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組采取常規護理措施 保持室內安靜，避免一切聲、光刺激，囑患者臥床休息，高纖維飲食，保持大便通暢。護理操作應集中、輕柔。及時進行心理安慰和疏導，加強巡視，備好搶救藥物，及時監測病情變化及并發癥的發生，嚴密觀察藥物不良反應。

1.2.2 實驗組在常規護理的基礎上進行早期體位活動干預，具體包括以下幾個方面。

1.2.2.1 呼吸運動 指導患者進行平緩的深呼吸運動，每日4次，每次重復5～10個呼吸周期；教會患者主動有效咳嗽的方法，擬行剖宮產的產婦，事先教會家屬按壓腹部傷口，以減少疼痛的方法，鼓勵患者咳嗽，程度以患者不感到勞累、心慌為宜。

1.2.2.2 主動運動 指導患者依次進行雙下肢主動運動：（1）腳趾關節的背屈和跖屈，腳趾的扇形展開運動；（2）足踝關節主動背屈和跖屈，適度環轉運動；（3）腓腸肌的等長收縮運動；（4）適度（30°以內）屈伸膝關節；（5）股二頭肌、股四頭肌的等長收縮運動；（6）臀大肌的等長收縮運動。以上每個動作重復10次，每日運動3次，活動宜輕柔、緩慢，嚴密觀察不良反應的發生。

1.2.2.3 被動運動 護士協助患者進行雙下肢被動運動：（1）患者平臥，操作者抬高患者雙下肢；至與床面呈20°左右角度，重復5次；（2）踝關節的背屈和跖屈，環轉運動；（3）按摩腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌，自遠心端向近心端按摩，每側5～10min；（4）膝關節屈曲。操作者動作宜緩慢，注意觀察患者有無異常反應。

1.2.2.4 產時改良體位 對于陰道分娩的產婦，采取改良截石位，即產婦的雙腿放在支腿架上，但是與傳統的截石位不同的是，產婦盡量屈髖外展，同時托腿板旋轉180°，托腿板不是放在大腿和腘窩處，而是支撐在產婦小腿肌肉豐富處，使小腿處于近水平位。

1.2.2.5 產后活動宣教 不論采取何種方式分娩的產婦，產后均應早期活動[2]。應采取批判的態度對待“坐月子”的傳統觀念，不能一味的強調營養和休息，術后早期，清醒產婦應在2h即開始呼吸、咳嗽以及行趾關節和踝關節的主動運動；尚未清醒的產婦，應在嚴密觀察下進行下肢的被動運動。產后24h拔除尿管后，應早期下床活動，注意動作不宜過大，循序漸進。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學變化 兩組患者分別于術后72h、120h由同一名醫生使用同一臺彩超儀檢測產婦下肢股靜脈的血流峰速度和平均速度，數值由電腦讀取。該指標是用于檢測股靜脈內血流的快慢，數值越大，說明血流速度越快。

1.3.2 深靜脈血栓的檢測 嚴密觀察兩組患者有無下肢麻木、腫脹、疼痛、壓痛、溫度和色澤的變化，如出現上述異常反應，立即行多普勒超聲檢查，以確定有無深靜脈血栓。比較兩組患者出院時深靜脈血栓的發生情況。

1.4 統計學方法 將所得數據輸入SPSS 13.0統計軟件包進行統計學描述和分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗或非參數檢驗，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 兩組產婦產后血流動力學指標 收集兩組產婦產后72h、120h股靜脈內血流峰速度和平均速度，將所得數據輸入SPSS 13.0統計軟件包進行分析，結果顯示，產后兩個時間點，股靜脈內血流峰速度和平均速度差異有顯著意義（P＜0.05），即產后72h、120h，實驗組產婦的血流峰速度和平均速度均高于對照組。具體結果（表1）。

表1 兩組產婦產后72h、120h股靜脈內血流峰速度和平均速度 （cm／s）

2.2 兩組產婦下肢深靜脈血栓的發生情況 在產婦出院時，收集兩組產婦下肢深靜脈血栓的發生情況，實驗組未發生下肢深靜脈血栓，而對照組有5例患者發生了不同程度的下肢深靜脈血栓，使用SPSS 13.0統計軟件進行分析，得出兩組患者的DVT發生率差異有顯著意義（P＜0.05），即實驗組患者的下肢深靜脈血栓發生率低于對照組（表2）。

表2 兩組患者出院時下肢深靜脈血栓的發生情況 例（%）

3 討論

早在19世紀，Virchow就提出血流速度緩慢、靜脈內膜損傷、血液高凝狀態是引發下肢深靜脈血栓的三大因素[3]，而在妊娠期高血壓的產婦，以上三大因素均有不同程度的存在，其主要原因是：（1）孕晚期產婦血液中各種凝血因子增加，使血液處于高凝狀態；（2）妊娠期高血壓患者細胞毒性物質和炎性介質增加，而前列環素、VitE、血管內皮素等減少，誘發血小板凝聚，血流阻力增加[4]；（3）患者全身小動脈痙攣，管腔狹窄，周圍阻力增大，造成血管內皮損傷；（4）左髂總靜脈受壓，血流緩慢；（5）長期臥床，活動量減少，導致下肢靜脈回流緩慢。

本研究結果顯示，對妊娠期高血壓患者采取產前主動和被動的下肢運動，產后72h、120h，實驗組產婦的血流峰速度和平均速度均高于對照組，其原理是，運動可促進下肢“肌肉泵”的功能[5]，而“肌肉泵”在促進血液回流方面具有重要作用，通過主動或被動的肌肉收縮，淤滯的血液被擠壓回心，防止血液淤滯在下肢靜脈，減少了炎癥因子、血小板等的聚集，對預防DVT具有十分積極的意義。本研究結果與Ratiu，A等[6]的研究結果相似。對于行陰道分娩的產婦，傳統的分娩體位將托腿板放在產婦的大腿和腘窩處，重力的作用加上產婦的用力，腘窩受壓，靜脈回流受阻，容易導致下肢DVT形成，甚至造成腓總神經損傷及小腿筋膜腔高壓綜合征等并發癥；而本研究中采用了改良后的體位，其優點在于，改良后產婦的小腿由下垂變為水平，托腿板放在患者的小腿肌肉豐富處，解除了對腘窩的壓迫，降低了靜脈內的壓力，靜脈回流通暢，從而降低了患者下肢DVT的發生。下肢深靜脈血栓一旦發生，必須立即制動，以防栓子脫落引發肺栓塞，其后果十分嚴重，嚴重者會在1h內死亡。因此，無論是產前還是產后，在進行活動干預時，必須先檢測有無DVT發生的征象，以免栓子脫落；且妊娠期高血壓的孕婦，其活動能力降低，在進行主動活動時，應囑其動作輕柔緩慢，量力而行，避免先兆子癇和子癇的發生。本研究采用了呼吸運動、下肢主動運動、被動運動、產時改良體位、產后活動宣教的方法，對妊娠期高血壓的孕婦進行了早期的體位活動干預，改善了產后下肢股靜脈的血流峰速度和平均速度，降低了下肢DVT的發生率，取得了滿意效果。

[1]Mclintock C，Brighton T，Chunilal S，et al.Recommendations for the diagnosis and treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy and the postpartum period[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，2012，52（1）：14-22.

[2]汪艷紅，金琍文，張慶華.圍產期護理干預對預防剖宮產下肢深靜脈血栓的作用[J].護士進修雜志，2011，26（12）：1107-1108.

[3]宋泳紅.妊娠及產褥期下肢深靜脈血栓形成的護理對策[J].護士進修雜志，2009，24（7）：627-628.

[4]Chan W S，Chunilal S，Lee A，et al.A red blood cell agglutination D-dimer test to exclude deep venous thrombosis in pregnancy[J].Ann Intern Med，2007，147（3）：165-170.

[5]馬惠敏，竇勃，趙金彩，等.頸髓損傷患者下肢深靜脈血栓形成的預防效果評價[J].護士進修雜志，2012，27（14）：1279-1280.

[6]Ratiu A，Motoc A，Pascut D，et al.Compression and walking compared with bed rest in the treatment of proximal deep venous thrombosis during pregnancy[J].Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2009，113（3）：795-798.