臨床護理路徑在肺癌患者PICC置管中的應用

華紅霞 任國琴

（江蘇省無錫市第二人民醫院 普仁醫院，江蘇 無錫214002）

外周靜脈置入中心靜脈插管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是一種將導管從周圍靜脈導入且末端位于中心靜脈的置管技術，臨床上廣泛應用于腫瘤化療患者輸液治療的方法，由于導管材質不同，往往引起患者傷口的感染。臨床護理路徑（Clinical Nursing Pathway，CNP）是一種跨學科、綜合性、標準化的整體護理方式，以病人在院期間每日的有效護理作為標準，運用圖表形式給病人提供一個時間性和有序性的有效照顧[1-2]。本文通過研究臨床護理路徑在肺癌患者PICC置管中的應用，分析護理效果，旨在為今后的臨床應用提供一個參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月～2014年7月在我院接受PICC置管的肺癌化療患者40例。納入標準：（1）年齡20歲以上；（2）小學及以上文化程度；（3）置管時患者體溫正常；（4）接受化療的肺癌患者；（5）PICC置管后仍在本院進行預后維護的患者。排除標準：（1）已知或疑似有與PICC置管相關的感染病變、敗血癥或者菌血癥跡象；（2）近期有上肢血管外科手術史、靜脈血栓形成史、上腔靜脈壓迫綜合征、放射治療史、乳腺癌術后患側上肢、動靜脈瘺和肢體腫脹者；（3）穿刺側有其他導管者；（4）有嚴重的出血性疾病，嚴重凝血功能障礙者；（5）已知或懷疑患者對導管所含成分過敏者。將所有患者隨機分為兩組，其中，觀察組20例，男15例，女5例，年齡44～86歲，平均年齡（59.2±5.7）歲；對照組20例，男13例，女7例，年齡45～87歲，平均年齡（58.1±6.3）歲，兩組病人在年齡、性別等方面差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 置管方法 所有患者取平臥位，優先選取貴要靜脈作為置管靜脈，若發現禁忌，則選擇其他適宜靜脈置管。首先對穿刺處進行常規消毒，穿刺過程中盡量減少置管處的感染，上肢自然放松，與身體垂直，進針速度宜緩慢，當管內出現回血時，一手按住導管防止脫落，一手拔出針芯，將導管緩慢進入血管內，再注入抗凝藥物，導管沿著靜脈血管緩慢送入預定位置并固定，再用X光確定位置[3]。

1.3 評價標準 以導管的留置時間（從PICC置管直至導管拔出之間的時間）的并發癥發生率、導管留置成功率（指患者化療結束拔出導管時功能正常的比例）、患者依從性和患者滿意率作為指標，來評價兩種方法的護理效果。其中，患者依從性主要對患者出院后的康復情況進行評價，采用問卷調查和電話回訪相結合的方式，包括以下五點：（1）是否有延期維護的經歷；（2）是否每日進行自我觀察；（3）是否正確做好洗澡保護；（4）是否正常活動置管側肢體；（5）是否使用保護套。第一題回答“否”計1分，其余4題回答“是”計1分，評價總分≥4分為依從性佳。患者滿意率以問卷調查表的形式進行評價，主要分為四個方面：（1）患者對治療護理的滿意情況；（2）患者對醫療護理質量的滿意情況；（3）患者對用藥以及收費的滿意情況；（4）患者對住院時間的滿意情況，分為不滿意、一般、滿意三個等級。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件包，對兩組數據進行統計學分析。計量資料采用（±s）來表示，組間比較使用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 護理

2.1 觀察組 在PICC置管護理基礎上，實施CNP管理，填寫CNP表格（患者每日的護理項目）。具體做法為：成立CNP小組，由醫生確定化療方案，PICC置管操作均由取得PICC操作資格證書，且經高級培訓的護士進行。在置管前，評估患者的血管情況，并與患者進行溝通交流，并簽署CNP治療管理知情同意書。住院期間，按照住院CNP表的內容進行每日護理；帶管出院后，定期回醫院對導管進行維護和換藥，并實施帶管出院CNP，對每日CNP的實施情況進行指導和監督（表1）。

表1 患者臨床護理路徑表

2.2 對照組 施以常規PICC置管護理，對患者的血管情況進行評估，并讓患者簽署知情同意書，遵醫囑實施PICC置管操作，分別在置管前、置管過程中以及置管后給予宣傳教育和健康指導，每隔7d進行一次換藥，在拔出導管后，告知患者及其家屬預后的注意事項。

3 結果

3.1 兩組患者并發癥、留置成功以及依從性的結果觀察組患者的并發癥發生率、導管留置成功率、患者依從性、患者滿意率均優于對照組，組間差異有顯 著意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發癥、導管留置成功以及依從性的結果 （例）

3.2 兩組患者導管平均留置時間比較 觀察組患者的導管平均留置時間長于對照組，組間差異有顯著意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者導管留置時間的比較（±s）

表3 兩組患者導管留置時間的比較（±s）

t P觀察組 20 115.4±52.1組別 例數 平均留置時間（d）-2.12 0.038對照組20 92.6±49.7

4 討論

臨床護理路徑是根據特殊患者群體而制訂的，以指導性醫學為基礎的，在特殊時期的治療和護理管理方法。主要是以病人為中心，責任護士以預見性、標準化、具體化的模式主動地進行工作，同時也可以幫助患者了解并掌握相關的保健和自我護理知識，消除疑慮和消極情緒，使患者以最佳的狀態配合治療。目前，國內外臨床學者已經將臨床護理路徑應用于內外科、兒科、婦科、中醫、社區醫療以及臨床教學等領域。一方面，護理人員按照每日的路徑實施護理內容，將各項護理工作落實到位，保證了護理工作的標準化、延續性以及完整性[4-5]；另一方面，患者加深了對肺癌的認知程度，也能夠清楚的了解治療和護理的目的，使患者積極行動，配合醫務人員的治療和護理工作，同時還能增強患者自我護理的能力，達到最佳的護理效果。這兩方面共同努力，將有利于護患關系的和諧，有效縮短住院時間、提高患者的滿意率[6-7]。本研究的觀察組患者并發癥發生率為20.0%，導管留置成功率和患者依從性分別為95.0%和80.0%，導管留置時間為9～232d，平均留置時間為（115.4±52.1）d，患者滿意率為90.0%。與對照組相比，該護理模式更具前瞻性和針對性，且醫護人員和患者的執行力均得到了提高。但是，在臨床應用中，也發現了臨床護理路徑有著一些不足之處，比如：護理的判斷標準不完善、護理人員缺乏相應知識、管理模式得不到應有的重視、對于突發事件的預見和處理缺乏標準、保障以及相應的軟件支持等。本文對肺癌化療患者PICC置管施以臨床護理路徑為研究基礎，通過置管前后的相關護理，將患者每日的護理內容和措施、護理的階段以及護理人員均進行了詳細的規定。這些就需要根據循證醫學以及有經驗的醫護人員結合護理判斷標準進行總結和制訂，也需要護理人員要熟練掌握置管的相關技術和護理措施，同時也促使患者掌握健康知識。在PICC置管操作中，導管的留置成功與否直接關系到導管拔出時的機體功能情況。而導管留置時間的長短也跟導管功能、治療計劃等方面密切相關，其中最為重要的就是置管并發癥的發生情況。另外，患者的依從性與醫護人員的工作情況、患者對于基礎醫學常識的掌握程度以及社會環境等方面關系緊密，這就需要類似臨床護理路徑模式的指導和幫助，提高患者的康復依從性[8]。通過本研究可以看出，與常規的PICC置管護理相比，臨床護理路徑模式能夠對肺癌化療患者施以有效護理，減少患者并發癥的發生率，減輕患者的痛苦，提高患者的滿意率，具有臨床應用和進一步研究的價值。

[1]張瓊.中心靜脈置管在腫瘤患者中的應用和護理[J].現代醫藥衛生，2011，27（3）：369-370.

[2]仇春勤.腫瘤患者PICC置管相關感染的研究進展[J].護士進修雜志，2013，28（12）：2261-2264.

[3]李巖，王洪陽，陸艷紅.置管在腫瘤患者化療中的應用及護理[J].中國醫藥指南，2012，10（12）：317-318.

[4]Leigh Kinsman，Thomas Rotter，Erica James，and et al.What is a clinical pathway？Development of a definition to inform the debate[J].BMC Medicine，2010，8：31.

[5]丁超.危重老年患者PICC置管時的個體化體位策略[J].護士進修雜志，2013，28（20）：1891-1892.

[6]Rotter T，Koch R，Kugler J，and et al.Clinical pathways：effects on professional practice，patient outcomes，length of stay and hospital costs [J].Cochrane Database Syst Rev，2010，17（3）：CD006632.

[7]吉潔，程云，夏文蘭，等.臨床護士PICC維護知識技能和培訓需求的現況調查[J].護士進修雜志，2013，28（23）：2129-2132.

[8]路必瓊，陳海燕，陳佩，等.PICC維護與患者穿刺部位針眼發紅及留置時間的關系[J].護士進修雜志，2011，26（1）：19-21.