錢 靜 姜亦虹 張賢平 沈 黎 徐麗華

消毒供應(yīng)中心(Central Sterile Supply Department，CSSD)是一個(gè)獨(dú)立部門［1］，在醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品清洗消毒、滅菌以及無菌物品供應(yīng)，是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門。而清洗滅菌是CSSD 的最主要也是最本質(zhì)的工作內(nèi)容，為全面探討控制重復(fù)使用器械(以下簡(jiǎn)稱復(fù)用器械)清洗消毒滅菌質(zhì)量的方法，南京市醫(yī)院感染監(jiān)控中心依據(jù)《江蘇省消毒供應(yīng)中心(室)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合原衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳制定的相關(guān)規(guī)范部分內(nèi)容，對(duì)各CSSD 采用問卷調(diào)查及現(xiàn)場(chǎng)專項(xiàng)檢查的方法進(jìn)行調(diào)研，并探討相關(guān)對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 資料來源 南京市醫(yī)院感染監(jiān)控中心對(duì)該市35 家二、三級(jí)醫(yī)院及23 家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CSSD 進(jìn)行實(shí)地專項(xiàng)抽查，并結(jié)合清洗方法、多酶清潔劑及防護(hù)用品的使用、外來器械的管理等內(nèi)容進(jìn)行問卷調(diào)查并統(tǒng)計(jì)。利用STATA 10.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 《江蘇省消毒供應(yīng)中心(室)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合原衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳制定的相關(guān)規(guī)范部分內(nèi)容，包括:(1)對(duì)人員要求，消毒供應(yīng)中心(室)總?cè)藬?shù)與實(shí)際開放床位之比2～3∶100。人員組成、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)合理。落實(shí)崗位培訓(xùn)制度，護(hù)理人員、消毒員有定期專業(yè)培訓(xùn)。消毒員持證上崗，包括壓力容器上崗證和消毒滅菌知識(shí)培訓(xùn)合格證，各級(jí)人員掌握崗位操作程序。(2)對(duì)硬件要求，配備污物回收器具、分類臺(tái)、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品等。有冷熱自來水、軟水、純化水或蒸餾水供應(yīng)。水質(zhì)符合GB 5749 的規(guī)定。(3)對(duì)管理質(zhì)量要求，包裝材料符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定等。清洗后器械表面及關(guān)節(jié)、齒牙處光潔無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑，功能完好，無損毀等。(4)消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范4.1.2 外來器械按照WS 310.2 的規(guī)定由CSSD同一清洗、消毒、滅菌［2］。

2 結(jié)果

2.1 管理方式各異 35 家二、三級(jí)醫(yī)院的CSSD中，16 個(gè)采取集中式管理，16 個(gè)采取分散管理。其中21 個(gè)CSSD 通過了《江蘇省消毒供應(yīng)中心(室)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》的驗(yàn)收，占60%。而一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的23 家CSSD，建筑布局基本合理的有10 家;有專人對(duì)CSSD 管理的僅有9 家;僅有5 家復(fù)用器械至供應(yīng)室集中處理。

2.2 復(fù)用器械的清洗方法不同 綜合性三級(jí)醫(yī)院CSSD 硬件條件好，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部采用人工清洗，超聲波清洗僅有3 家。大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)CSSD 未制訂清洗操作流程與規(guī)范，未加強(qiáng)人員培訓(xùn)，成為影響器械清洗質(zhì)量的因素。如有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員不了解水質(zhì)對(duì)器械及滅菌器的影響相關(guān)知識(shí)，使用自來水進(jìn)行漂洗及終末漂洗，影響器械清洗質(zhì)量;對(duì)氣槍、水槍在管腔器械清洗中的重要性不夠了解，在實(shí)際操作中未使用，影響了管腔器械的清洗質(zhì)量等。各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)CSSD 復(fù)用器械清洗方法與實(shí)施的使用現(xiàn)狀(見表1)。

表1 二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)CSSD復(fù)用器械清洗方法與實(shí)施的使用現(xiàn)狀

2.3 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)CSSD 清洗、檢查、包裝管理工作未能全部符合規(guī)范要求 被調(diào)查的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)CSSD 清洗包裝管理現(xiàn)狀(此項(xiàng)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只查11 家，其余未查，故n=11)見表2。

表2 二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)CSSD 清潔包裝管理現(xiàn)狀

2.4 外來器械使用前的清洗現(xiàn)狀 少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用前由提供器械的公司人員承擔(dān)，存在安全隱患。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)外來器械使用前清洗現(xiàn)狀見表3。

表3 外來器械使用前清洗情況

2.5 人員及其培訓(xùn) 二、三級(jí)醫(yī)院CSSD 工作人員中，護(hù)士、消毒員、工人合計(jì)350 人，接受過供應(yīng)室及醫(yī)院感染相關(guān)培訓(xùn)的有207 人，占59%。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)CSSD 的工作人員少，共有30 人，接受過專項(xiàng)培訓(xùn)并取得相關(guān)證書的有22 人，其中12 家CSSD為兼職人員管理，取得培訓(xùn)證書的12 人并不具體負(fù)責(zé)管理，實(shí)際工作人員中接受相關(guān)培訓(xùn)的占33%。

3 對(duì)策與思考

此項(xiàng)調(diào)研，該市二、三級(jí)醫(yī)院按照《江蘇省消毒供應(yīng)中心(室)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行改建與修建，硬件布局得到改善，清洗流程與方法有所改進(jìn)，CSSD 物品器械清洗質(zhì)量總體較高，但仍存在質(zhì)量提高的空間。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CSSD 主要存在問題除硬件條件不足外，工作人員接受培訓(xùn)不到位，制度不健全，清洗操作不規(guī)范，職業(yè)防護(hù)流于形式等亟待解決。

3.1 改變管理模式是提高管理質(zhì)量的有效方法將全院所有需要消毒滅菌的重復(fù)使用物品器械集中到CSSD 交由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行清洗處理，而非由未接受專業(yè)培訓(xùn)的使用科室人員自行清洗包裝，能提高重復(fù)使用物品器械的清洗質(zhì)量，并能減少污染擴(kuò)散，減少人員及設(shè)備的投入，提高工作效率，便于質(zhì)量控制和管理，有利于操作的安全及經(jīng)濟(jì)上的合理性［3］，也是CSSD 管理模式的發(fā)展趨勢(shì)。

3.2 硬件改進(jìn)為清洗工作的完成提供了保障 醫(yī)院對(duì)CSSD 進(jìn)行改建與新建，在環(huán)境設(shè)施上逐步完善，清洗設(shè)備的增加與清洗方法的改進(jìn)，減少了人為環(huán)節(jié)因素對(duì)清洗質(zhì)量的影響。自來水屬硬水，其中的鈣鹽、鎂鹽可與一些物質(zhì)相互作用，形成不溶于水的膠質(zhì)沉積，洗凈力較低，因而不適宜終末漂洗。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可增加去離子水生產(chǎn)設(shè)備，使用軟水、純化水或蒸餾水代替自來水對(duì)漂洗后的器械、器具和物品進(jìn)行最終的處理［4］，可以提高清洗質(zhì)量。表1、2 中二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的清洗方法、步驟、質(zhì)量遠(yuǎn)超一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，P=0.000，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范清洗方法、步驟，探尋徹底清除器械物品表面有機(jī)物的方法，使用多酶浸泡，加強(qiáng)預(yù)處理，提高清洗質(zhì)量。

3.3 注重細(xì)節(jié)管理 保障終末質(zhì)量 首先，進(jìn)入清潔區(qū)，加強(qiáng)工作人員的手衛(wèi)生意識(shí)，才能保持清洗消毒后物品器械的潔凈，符合包裝要求。其次，清洗后目測(cè)和(或)帶光源放大鏡查看表面光潔度，不流于形式;安排有經(jīng)驗(yàn)的工作人員承擔(dān)清洗質(zhì)量檢查及器械功能查看工作，加強(qiáng)包裝前質(zhì)檢;選擇合適的包裝材料，并按規(guī)范包裝標(biāo)識(shí)，成為滅菌成功的重要因素之一。二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于重視上述因素，清洗、包裝質(zhì)量均較高，而一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則需加強(qiáng)管理，提高質(zhì)量。人性化防護(hù)用品的提供與便捷度則是必要的保障。這些細(xì)節(jié)的管理，直接影響了物品器械的清洗質(zhì)量，最終影響滅菌質(zhì)量。

3.4 外來器械管理需要流程化與規(guī)范化 隨著手術(shù)精密程度的不斷提高，為了更好地適應(yīng)不同手術(shù)方式以及不同部位的需要，使用特定的器械和材料就成為必然，尤其是骨科［5］。由于其價(jià)格昂貴、規(guī)格多、使用頻率低，醫(yī)院不作為常規(guī)醫(yī)療器械備用，多數(shù)依賴供應(yīng)商的臨時(shí)供應(yīng)，而供應(yīng)商不具備專業(yè)潔洗知識(shí)，清洗條件有限，因此，由供應(yīng)商負(fù)責(zé)清洗和保管，質(zhì)量難以得到保證［6］，加之在不同醫(yī)院之間來回傳遞使用，醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)甚大。實(shí)地查看的待滅菌外來器械包由供應(yīng)商清洗后交由手術(shù)室或CSSD 包裝，包內(nèi)器械幾乎都存在清洗不到位現(xiàn)象，有污漬甚至血漬。為保證消毒或滅菌成功，外來器械應(yīng)建立接收清點(diǎn)登記制度及遵循廠家提供的使用說明和指導(dǎo)手冊(cè)［4］制訂清洗操作規(guī)范，負(fù)責(zé)人員在對(duì)器械及工具的結(jié)構(gòu)、原理、作用和使用方法熟悉掌握后，按照WS 310.2 的規(guī)定由CSSD 統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌［2］，保證外來器械的滅菌質(zhì)量，以保障患者安全。

3.5 加強(qiáng)培訓(xùn) 規(guī)范操作至關(guān)重要 現(xiàn)實(shí)工作中，對(duì)進(jìn)入CSSD 的工作人員，應(yīng)接受CSSD 管理專項(xiàng)培訓(xùn)并取得相關(guān)證書。進(jìn)入科室后，管理者應(yīng)制訂逐步培訓(xùn)計(jì)劃，使其盡快掌握標(biāo)準(zhǔn)流程及職業(yè)防護(hù)理念，按照進(jìn)入CSSD 的時(shí)間長(zhǎng)短及崗位不同，對(duì)工作人員分層次進(jìn)行培訓(xùn)。通過制定合理流程及正確的清洗操作規(guī)程，張貼上墻，從而督促培養(yǎng)工作人員在清洗操作過程中養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，也是保證器械清洗質(zhì)量的有效方法之一。

3.7 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)CSSD 改革值得探討 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)CSSD 管理人力資源相對(duì)不足，不能保證專人管理，不能及時(shí)有效地接收到相關(guān)管理信息;另外，要建立布局流程與完善設(shè)施，CSSD 不僅需要硬件投入，還需要加強(qiáng)軟件管理，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言并非易事，因此提倡區(qū)域化集中供應(yīng)是值得思考的問題。通過在被驗(yàn)收合格并被認(rèn)可能夠承擔(dān)輻射供應(yīng)的CSSD 進(jìn)行復(fù)用器械的集中處理，一方面可以保證清洗質(zhì)量，達(dá)到消毒滅菌質(zhì)量要求，另一方面可以集約化運(yùn)行，節(jié)約消耗，保障醫(yī)療安全。

總之，對(duì)醫(yī)院復(fù)用器械的清洗消毒滅菌質(zhì)量管理，除了有CSSD 硬件保障外，依據(jù)規(guī)范制定正確適宜的操作規(guī)程和流程，做到有章可循，才能達(dá)到每個(gè)人清洗質(zhì)量一致，才可以提高工作效率［7］。因此，規(guī)范運(yùn)作流程及正確的培訓(xùn)是保證復(fù)用器械清洗質(zhì)量的根本。

1 劉燕玲，張秀芳，吳鴻雁.消毒供應(yīng)中心現(xiàn)狀與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的差距分析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30(11):43-45.

2 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1 部分:管理規(guī)范［S］.WS310.1-2009:2.

3 張鎮(zhèn)靜，霍孝蓉.消毒供應(yīng)中心(室)建設(shè)管理規(guī)范［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2006:3.

4 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2 部分:清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范［S］.WS310.1-2009:2.

5 施慶喜，張廣麗，徐峰倩.外來器械使用中違規(guī)問題探討［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，5(21):9-10.

6 侯秋華，田桂登，陳春麗，等.加強(qiáng)外來器械的管理預(yù)防醫(yī)院感染［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，2(22):362.

7 盧紅華，張金鳳.消毒供應(yīng)室清洗質(zhì)量控制的探討［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(24):5290-5293.