兒童狼瘡性腎炎合并神經(jīng)精神性狼瘡的危險(xiǎn)因素

譚國軍

西雙版納州人民醫(yī)院，云南西雙版納 666100

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus；SLE），是一種由未知病因引起的自身免疫性疾病[1]。患兒體內(nèi)有多種自身抗體，會(huì)與自身抗原結(jié)合，并形成免疫復(fù)合物沉積在器官及組織。該癥在小兒各年齡階段都有病發(fā)，尤以青春期為高峰期。系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要的并發(fā)癥是狼瘡性腎炎，根據(jù)相關(guān)資料顯示，其腎臟的損害高達(dá)100%，但許多兒科醫(yī)生在治療過程中，往往不重視治療神經(jīng)性狼瘡 （NPSLE），結(jié)果使得致殘率與致死率急劇升高。NPSLE 在SLE 的任何階段都可病發(fā)，且在早期無特異診斷標(biāo)準(zhǔn)，故極易漏診，這也是導(dǎo)致患兒致殘或死亡的主要原因。為探討狼瘡性腎炎合并神經(jīng)精神性狼瘡的危險(xiǎn)因素，該研究隨機(jī)選取該院2009年7月—2013年2月收治的15例狼瘡性腎炎合并神經(jīng)精神性狼瘡患兒及同期的20例無神經(jīng)系統(tǒng)病變患兒作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取該院收治的15例狼瘡性腎炎合并神經(jīng)精神性狼瘡患兒設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，同期的20例無神經(jīng)系統(tǒng)病變患兒設(shè)為參照組。實(shí)驗(yàn)組中，5例男，10例女，診斷SLE 的年齡為5.5～14歲，平均年齡（8.6±2.5）歲；病發(fā)NPSLE 的年齡為12～15歲，平均年齡（12.4±1.6）歲；病程5～18個(gè)月，平均病程（6.2±3.3）個(gè)月。參照組中，8例男，12例女，診斷SLE 的年齡為6～15歲，平均年齡（8.5±2.4）歲；病發(fā)NPSLE 的年齡為11.5～15歲，平均年齡（12.2±1.3）歲；病程6～18個(gè)月，平均病程（6.1±3.2）個(gè)月。排除藥物、感染等激發(fā)因素，結(jié)合腦脊液、影像學(xué)等檢查確診為NPSLE。

1.2 觀察項(xiàng)目

1.2.1 臨床資料 對(duì)比兩組患兒的臨床資料，如發(fā)病年齡、病程、關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、高血壓、中重度貧血、腎功能不全、狼瘡腎炎等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室資料 對(duì)比兩組患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目：補(bǔ)體C3、抗雙鏈DNA 抗體、抗核抗體（ANA）及嚴(yán)重病理類型等。

1.2.3 治療情況 對(duì)兩組患兒的治療情況進(jìn)行比較，如正規(guī)使用激素與否、采用甲強(qiáng)龍沖擊治療與否、正規(guī)使用環(huán)磷酰胺(CTX)治療與否。在進(jìn)行該次研究前的半年內(nèi)，若有以下情況屬于糖皮質(zhì)激素治療不正規(guī)：①起初用量不夠，即不超過1.5～2 mg/(kg·d)；②驟然停用相當(dāng)于強(qiáng)的松15 mg劑量以上的激素；③減量速度過快。在進(jìn)行該次研究前的半年內(nèi)，若有以下情況則屬于CTX 治療不正規(guī)：①劑量不夠；②在進(jìn)行CTX 治療階段，停用不止3個(gè)月[2]。

1.3 檢驗(yàn)方法

對(duì)ANA 進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)，采用間接免疫熒光法滴度，判斷為陽性的標(biāo)準(zhǔn)是＞1∶40。對(duì)抗雙鏈DNA 抗體進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)，使用間接免疫熒光法；對(duì)血清C3 進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)，使用免疫比濁法。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS10.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，先對(duì)相關(guān)變量進(jìn)行單因素分析，再對(duì)有意義的變量進(jìn)行多因素非條件分析。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組（NPSLE）患兒的臨床癥狀

6例精神異常，1例意識(shí)障礙，1例MRI 發(fā)現(xiàn)腦血管病變，4例頭痛，2例面癱，1例癲癇致抽搐。

2.2 NPSLE 危險(xiǎn)因素的單因素分析

對(duì)關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、高血壓、中重度貧血、腎功能不全、激素治療不正規(guī)、抗雙鏈DNA 抗體、CTX 治療不正規(guī)等指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，發(fā)熱、激素治療不正規(guī)、C3＜0.4 g/L 及CTX 治療不正規(guī)，則為有意義的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；甲強(qiáng)龍沖擊治療為有意義的非危險(xiǎn)因素。

2.3 NPSLE 危險(xiǎn)因素的多因素非條件Logistic 回歸分析

再對(duì)有意義的變量進(jìn)行多因素非條件Logistic 回歸分析，進(jìn)入回歸方程變量的有發(fā)熱、激素治療不正規(guī)、C3＜0.4 g/L 及CTX治療不正規(guī)，這些因素都和NPSLE 正相關(guān)，見表1。

表1 NPSLE 危險(xiǎn)因素的多因素非條件Logistic 回歸分析

3 討論

SLE 是一種由不明原因引起的自身免疫性疾病，容易造成多器官受累，其中以腎臟的受累程度最嚴(yán)重。據(jù)相關(guān)資料顯示[4]，超過60%的患兒在病情早期存在尿檢異常，后期腎損害的發(fā)生率則會(huì)相對(duì)較高，而引起SLE 死亡的三大原因分別為腎損害、感染、神經(jīng)損害。患SLE 的兒童致殘率與致死率要明顯高于成人，且以合并神經(jīng)精神性狼瘡或彌漫性增殖性腎炎的患兒預(yù)后最差。

NPSLE 的臨床特征較復(fù)雜，且程度不一，其中重癥NPSLE的預(yù)后會(huì)相對(duì)較差，極易引起SLE 死亡，且精神異常也會(huì)對(duì)患兒的正常生活與學(xué)習(xí)造產(chǎn)生較大影響。在NPSLE 的早期診斷中無特異診斷標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)而言，LN 的診斷及治療則相對(duì)透徹。在對(duì)LN 進(jìn)行治療過程中，如果發(fā)現(xiàn)合并NPSLE,則會(huì)增加治療難度，不利于預(yù)后。因此，兒科腎臟病醫(yī)生在治療SLE 患兒時(shí)，必須密切注意其腎臟病變情況，尤其是NPSLE。對(duì)LN 合并NPSLE 的發(fā)病因素進(jìn)行研究，對(duì)于臨床醫(yī)生結(jié)合LN 患兒的神經(jīng)精神性癥狀進(jìn)行疾病診斷，并制定相應(yīng)的治療方法具有重要意義。

關(guān)于NPSLE 的發(fā)病機(jī)制，至今仍無明確定論，但大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為NPSLE 屬于SLE 全身表現(xiàn)的組成部分，應(yīng)該與免疫因素相關(guān)[5]。在該次研究中，血清C3 出現(xiàn)下降的現(xiàn)象與NPSLE 有關(guān)，這說明NPSLE 與SLE 病變?cè)诎l(fā)生機(jī)制上存在相似性，都屬于免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體系統(tǒng)，結(jié)果引發(fā)血管炎。NPSLE 的神經(jīng)精神癥狀主要活躍于SLE 活動(dòng)期，因此在診斷NPSLE時(shí)，必須對(duì)狼瘡活動(dòng)性進(jìn)行全面的檢查及評(píng)估。

在該次研究中發(fā)現(xiàn)，治療因素也是引起NPSLE 的危險(xiǎn)因素，如激素治療不正規(guī)、CTX 治療不正規(guī)等。有少數(shù)患兒因?yàn)樘瞧ぜに仄鸪跤昧坎粔颉⒓议L不按要求用藥、減量速度過快等原因，結(jié)果使病情不受控制，迅速病發(fā)NPSLE，最終死亡。所以，如果LN患兒出現(xiàn)補(bǔ)體C3 下降幅度大、活動(dòng)評(píng)分高等情況，應(yīng)及時(shí)在早期足量使用激素，并給予甲強(qiáng)龍沖擊治療，合理增加CTX 等免疫抑制劑，以實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病活動(dòng)的控制，防止并發(fā)NPSLE。如果是治療不正規(guī)的LN 患兒，則要注意觀察其是否并發(fā)NPSLE。

綜上所述，在LN 合并NPSLE 中，進(jìn)行單因素分析時(shí)，發(fā)熱、激素治療不正規(guī)、C3＜0.4 g/L 及CTX 治療不正規(guī)，則為有意義的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；甲強(qiáng)龍沖擊治療為有意義的非危險(xiǎn)因素；進(jìn)行多因素非條件Logistic 回歸分析時(shí)，發(fā)熱、激素治療不正規(guī)、C3＜0.4 g/L 及CTX 治療不正規(guī)與NPSLE 呈正相關(guān)關(guān)系。

[1]周春,龐玉生,李銘芳,等.兒童狼瘡性腎炎合并神經(jīng)精神性狼瘡的危險(xiǎn)因素[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(7):491-492.

[2]張曉英,郭艷芳.兒童狼瘡性腎炎24例臨床特點(diǎn)[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2009,24(21):1668-1670.

[3]馮仕品,王莉,謝敏,等.20例兒童狼瘡性腎炎臨床與病理分析[J].四川醫(yī)學(xué),2012,33(6):962-965.

[4]王亞軍,胡玉蕾.兒童狼瘡性腦病4例[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2011,1(7):154-155.

[5]李洪華,鄒麗萍,賈飛勇.兒童神經(jīng)精神性狼瘡的研究進(jìn)展[J].臨床兒科雜志,2010,28(11):1027-1030.