城鄉基本公共衛生服務均等化建設探究

健康是人類永恒的主題和不倦的追求，不斷提高公共衛生服務均等化水平是滿足人類健康要求的重要途徑。公共服務均等化是城鄉一體化的應有之義，而公共衛生服務均等化是公共服務均等化的應有之義。在城鄉一體化進程中，積極探索城鄉公共衛生服務均等化建設機制，無論是對公共服務均等化建設還是城鄉一體化建設，都具有牽一發而動全身的重要作用。促進基本公共衛生服務逐步均等化，是一項惠及海南城鄉居民的重大民生工程，關系到千家萬戶的健康和幸福，從而也是構建和諧海南的一項重大任務。

一、公共衛生服務均等化建設的基本內容與實踐探索

（一）城鄉基本公共衛生服務均等化建設的基本內容

從地域分布角度看，均等化應該是維護本地區所有地方的公共衛生服務水平不低于某個預定的基準水平，以保證居民基本的機會平等不會因為居住地經濟條件落后等原因而受到損害。均等化的最終目標就是優質公共衛生資源實現全覆蓋。依據《國家基本公共衛生服務規范》精神以及《海南省促進基本公共衛生服務逐步均等化實施方案》的總體部署，海南省各市縣根據本地區具體實際，廣泛開展了基本公共衛生服務建設，涵蓋內容如下：建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、重型精神病患者管理、傳染病和突發公共衛生事件報告和處理、中醫藥健康管理、衛生監督協管。2013年，海南人均基本公共衛生服務補助經費標準達到30元以上，同時將地中海貧血篩查納入婚檢必查項目，提高婚檢覆蓋率與質量，等等。

（二）海南城鄉公共衛生服務均等化的實踐探索

自2009年啟動城鄉基本公共衛生服務均等化項目以來，海南各地加快衛生資源的整合，在配合城鎮化建設，加強中心衛生院能力建設，推進縣鄉村一體化服務和管理，緩解二、三級醫院病人就醫壓力等方面做了很多努力。如繼續擴大村衛生室新農合定點范圍，使有條件提供基本醫療的村衛生室新農合定點達到85%以上。力爭使所有村衛生室信息化建設全覆蓋，實現村衛生室管理系統和網絡暢通。推進“健康海南”醫療健康服務信息化項目，加快推進全省衛生室規范化管理，完善鄉村醫生補償制度。大力推進農村改廁工作，建設三格式無害化衛生戶廁。繼續抓好農村飲水水質監測和醫療衛生系統全面控煙工作。落實鄉村醫生各項政策，完善村衛生室考核補償機制，等等。經過5年的打基礎和加快發展，海南城鄉基本公共衛生服務均等化建設取得了長足進步，但總體而言，與真正意義上的均等化相比，還存在較大差距，無論是公共衛生資源的配置還是財政資金的支持，無論是人均占有公共衛生資源還是人均醫療費用支出等方面，城鄉差距仍然較大。

二、海南城鄉公共衛生服務均等化建設中存在的問題及原因探析

農村是公共衛生服務均等化建設的重點，也是難點。城鄉公共衛生服務均等化簡言之就是城鄉居民享受的基本公共衛生服務標準均等化，內容和要求均等化。在基本公共衛生服務均等化建設過程中雖然進行了資源的配置和整合，但不可否認的事實是，城鄉基本公共衛生服務差距依舊很大，以往存在的諸多問題仍然沒有得到有效解決。

（一）衛生院（所）建設不規范，醫療儀器設備短缺

按照標準化要求，無論是衛生院還是衛生所，都要規劃建設醫療功能用房、醫療污水處理、應急救助、綠化美化環境等設施及必要的人員配置。由于長期以來財政投入資金更多向城市傾斜，即便是近年來加大了對農村的投入，但由于建設資金使用過于分散，“撒胡椒面”的投入方式使得全省各市縣各類醫療資源配備完整的標準化衛生院所為數甚少。以白沙縣為例，白沙縣農村衛生院、衛生所達到嚴格標準要求的幾乎沒有。由于資金短缺，一些衛生院（像邦溪鎮中心衛生院）甚至連正規的辦公場地都沒有，一些常用設備儀器無法配備，一些常規檢查都難以正常開展，使建立農村衛生院、所的最初目的難以實現，農民大病小病都離村離鎮，去縣城醫院甚至是海口的醫院就診，一方面導致衛生院、所“吃不飽”；另一方面增加了縣城和海口相關醫療機構的就診壓力，同時也增加了農民看病的費用負擔。

（二）人員流動性大，醫務人員短缺

醫務專業人員短缺且流動性大是海南農村醫療機構存在的普遍現象。究其原因，一是收入普遍較低難以吸引專業人才。白沙縣等少數民族市縣由于經濟發達程度、交通便利程度、發揮作用平臺等因素影響，很難吸引具有較高醫療水平的專業人才，即便是本地孩子，但凡考取了外地學校也很少有愿意回鄉服務的。二是多勞多得的分配原則在農村衛生院所中幾乎名存實亡。醫療是個特殊行業，農村醫療更是不同尋常，由于人手少，工作時間長、一個人頂幾個人用是再尋常不過的事情，有的人既當醫生，又履行護士、藥師職責，而且長期加班，而他們的勞動付出，并沒有在應得收入中得以體現。以白沙縣為例，白沙縣現有鄉村醫生76人，具有職業資格的僅有25人，其余51人中大部分不是醫學院校畢業的，“不會看病”現象嚴重，而他們中間有人一旦考取了相應的職業資格，就會跳槽到待遇較好的醫療機構。即便是省會城市海口，同樣存在鄉村衛生所缺少醫生的狀況。

（三）與國營農場的資源整合不夠，醫療資源浪費較嚴重

農墾系統醫療機構建設多年，已經形成較為成熟的醫療機構體系，上至農墾總院，下至各個農場醫院，無論是人才、技術還是醫療設備都較地方更精良。然而，在農墾體制改革過程中，一些地方并未將農場醫療機構與地方醫療資源進行有效整合，仍然是兩條線管理，一方面造成農墾系統醫療資源大量閑置；另一方面是地方醫療資源嚴重不足，看病難問題始終難以得到較好解決。

三、加快完善城鄉公共衛生服務均等化建設的政策建議

（一）科學規劃，合理布局醫療機構與配置醫療資源

一個市縣醫療機構的布局需要考慮的因素很多，一方面要考慮人口密集程度，既要體現它的經濟性，又要考慮它的公共性和均等化。借鑒其他地區的成功經驗，建議一個鄉鎮原則上設立一個衛生院，服務半徑在5000米以內；每個行政村設立一個衛生室，服務半徑控制在1.5公里以內。鎮衛生院側重于考慮醫療衛生服務質量問題，而村衛生室在確保設施基本質量的基礎上側重于優先解決可達性問題。在配置醫療院所的同時，配備與職稱崗位匹配的醫務人員，并且嚴格要求專業人員所占比例，努力提高醫療質量水平從而提高百姓的信任度，解決農村醫療機構“吃不飽”的問題。

（二）進一步完善資金投入機制，集中使用財政資金

加快農村衛生醫療系統標準化硬件建設，是實現城鄉公共衛生服務均等化的前提和基礎。一直以來，政府投入是硬件建設的主渠道，因此，加強農村醫療系統硬件建設，一方面要建立公共財政資金投入的長效機制，確保建設資金與財政收入的同比例增長；另一方面，要改變過往“撒胡椒面”式的資金投入模式。以往的資金投入基本上是平均投入，省里投放到市縣，市縣再平均投放到鄉鎮，資金分散使用。由于投入規模小，致使許多衛生院建設不能一步到位，從而延誤了正常工作的開展。針對過往財政資金分散使用存在的問題。筆者認為，在投入模式的選擇時應多傾聽基層的意見，在全盤摸底，統籌布局的基礎上，區分輕重緩急，將有限的資金對重點市縣重點項目進行重點投放和集中使用，一個市縣一年至少建設一個標準化衛生院（所），用不到10年時間，全省范圍內標準化的衛生院（所）就可以實現全覆蓋。在農村公共衛生服務體系建設中，鄉鎮衛生院一方面承擔收集地方疫情、病情采取相應預防措施的公共衛生服務網絡管理的末梢；另一方面鄉鎮衛生院應該具備宣傳普及各類傳染病、地方病的各種相關醫療知識及采取必要的預防措施，進行普通病情的治療和重大病情的簡單處理能力。

（三）進一步完善聘人用人機制，抓好基層衛生隊伍建設

農村醫療機構缺人，特別是具有較高醫療水平的專業技術人才，是當前海南農村普遍存在而且也是最難解決的問題。難以引進人才、難以留住人才，嚴重影響了農村醫療機構的醫療衛生服務水平和服務質量，從而也壓縮了其生存空間。

一是采取定向委托培養的方式，培養本土人才。為了穩定農村醫療隊伍，許多地方已經采取委托培養方式，通過與醫學院合作，委托代培本土人員。基于流轉人才的考量，建議年齡放寬到35歲甚至更大一些，因為這些人基本上已經成立家庭，流動的概率相對較低。

二是完善農村醫務人員職稱評定機制。建議建立一套有別于城市，旨在鼓勵農村醫務人員積極進取、努力學習業務知識、不斷提高業務能力的職稱評定系統。在評定條件中，適當增加臨床工作經歷和工作經驗、服務水平和服務態度等方面的考核，減少包括學術論文、外語等所占比例。同時規定，只要留在農村醫療機構工作，無論到哪里這些職稱都管用并且與工資待遇掛鉤，讓那些工作在最基層的醫務人員覺得工作有奔頭、有希望。

三是借鑒司法隊伍人才流動機制。司法隊伍人才流動一直以來是按職級高低以及服務年限進行流動，如從小地方往大地方流動，必須達到要求的職級，否則一般不予流動。農村醫療機構在確實難以留住人才的情況下，可以考慮借鑒司法系統人才流動的相關做法，職稱達到規定職級的人員才能流動。當然，這種做法只能是權宜之計，但在農村醫療機構確實缺人的情況下擇機使用不可厚非。

（四）加大改革力度，從體制改革中獲得發展新活力

一是切實落實“多勞多得”的分配原則。農村醫療機構由于專職人員少，經常是一人身兼數職，工作量特別大，而且沒有固定的工作時間，加班加點成為非常正常的事情。如何調動他們的積極性，使他們工作任勞任怨，分配制度改革勢在必行。在改革中，堅持貫徹“多勞多得”的分配原則，在制定分配制度改革方案過程中，衛生主管部門應深入農村，多一些傾聽基層的聲音和訴求，堅持原則性與靈活性相結合，使分配制度改革既合法合規又合情合理，切實管用且行之有效。

二是千方百計選好院長。實踐已經證明，院長綜合素質高低對農村醫療機構的生存與發展至關重要，甚至生死攸關。市縣衛生主管部門在配備農村衛生院（所）負責人時，應打破任用制、任命制，采取形式多樣的方式，跨區域將政治素質過硬、醫療技術精湛、管理能力較強的人員選到院所長的崗位上來，并定期進行相關培訓，不斷提高院所長的履職能力。同時，賦予衛生院長行使行政管理必要的人事權和分配權。

三是有效整合社會衛生資源。首先，通過深化農墾體制改革，整合場地（農場與地方）資源。與其他領域改革相比，農墾與地方在醫療衛生資源整合配置使用方面的改革相對滯后，應借助深化農墾改革的契機，爭取在醫療衛生資源的整合配置方面有所突破。建議由省政府主持，由省衛生廳與省農墾總局協商協調，就如何整合場地衛生資源，服務農村百姓達成改革共識。其次，借鑒福建省廣泛采用的“社區服務+全科團隊服務+家庭服務”模式，按人口數配置全科服務團隊，建成以全科醫師、社區護士、預防保健人員為主的社區衛生服務團隊，分片包干、責任到組、任務到人，通過主動服務上門服務、雙向轉診等方式對居民健康實行責任制管理、網絡化管理，提供個人與家庭的健康管理服務。同時，進一步加大對村衛生所的人員支持和資金補助。再次，鼓勵民營資本進入農村醫療衛生領域，從門檻設置、政策法規、財政扶持等方面對所有醫療機構一視同仁，創造公平的競爭環境，營造以“治療水平、服務質量”爭取病患的機制，改善農村普遍落后的醫療衛生水平。

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