血液透析長期導管并發癥的護理

徐琴芳 趙文娟 楊慶華

[摘要] 血液透析患者維持血透使用的長期中心靜脈留置導管（以下簡稱長期導管）在建立及應用過程中常出現血栓形成、導管感染、纖維鞘、導管打折及位置異常等多種并發癥，嚴重影響置管壽命。正確的護理操作是減少導管相關并發癥的關鍵，早期防治并發癥對于維持并延長長期導管功能、提高透析患者生活質量和生存率至關重要。

[關鍵詞] 血液透析；靜脈導管；并發癥；護理

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）19-114-03

血管通路是維持性血液透析患者的生命線，他們需要穩定可靠的血管通路。自體-動靜脈內瘺由于其使用方便且安全，使用壽命長已成為透析患者首選的血管通路[1]，但隨著透析患者透析質量的不斷提高，透析生命時間的延長、人口老齡化以及糖尿病、高血壓、等疾病的發生率不斷升高，還有做過多次內瘺術，甚至還包括畏懼反復血管穿刺的患者，建立隧道的、帶滌綸套（Cuff）的中心靜脈留置導管（以下簡稱長期導管）可以作為一種較為理想的血管通路，是一種安全、有效的方法[2]。在美國，使用深靜脈導管的血液透析患者率已占14.0%～17.5%[3]。但長期留置導管在其建立和使用中存在著較多并發癥，是引起導管失功和威脅血液透析患者生命的重要原因之一。本研究就長期留置導管導致的相關并發癥的原因和護理措施進行闡述。

1 長期留置導管的置管部位與類型

1.1 置管部位常用的置管部位

置管部位常用的置管部位有鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈三個部位[4]。股靜脈插管手術最簡單，然而易引起下肢腫脹及血栓形成，更易受到患者的

糞便、尿液、腹股溝皮膚地方污垢等污染，導致感染機率高；鎖骨下靜脈需要很高的技術與經驗，并且并發癥多，頸內靜脈比鎖骨下靜脈插管容易，并發癥發生率低，且能提供較好的血流量，因此，頸內靜脈是臨床上建立長期血透導管的首選血管[5]。

1.2 導管類型

穩定可靠的血管通路是進行血透的重要保障，使用聚氨酯或硅膠做成的導管時，會大大減少血栓的形成[6]。帶Cuff的長期雙腔留置導管不存在動-靜脈分流，不加重心臟負擔，有利于減少心衰的發生[7]。其動靜脈開口相距較遠，使用滌綸套埋于皮下可防止細菌感染及導管移位脫位，因此，帶Cuff的雙腔中心靜脈導管是一種安全有效的血管通路。

2 長期留置導管常見的并發癥

留置導管最常見的并發癥是栓塞和感染，在血液透析的臨床護理中如何防止栓塞和導管感染是非常重要的。

2.1 長期留置導管栓塞的主要原因

2.1.1 血栓形成 血液透析留置導管最常見的并發癥是血栓形成也是導致導管失功的主要原因之一。導管使用時間長，患者高凝狀態，肝素用量不足或管路受壓扭曲，則易引起血栓形成，血栓可發生于導管腔或導管表面形成纖維蛋白鞘或血管內皮損傷形成附壁血栓，患者存在的凝血功能紊亂及封管方法不正確也易導致血栓形成。

2.1.2 纖維鞘形成 留置導管為異物長期留置于靜脈內，在血液流過時，纖維蛋白逐漸沉積在導管周圍形成一層由細胞成分和非細胞成分組成的膜狀物被稱為纖維蛋白鞘[8]。是血液透析長期中心靜脈置管常見的并發癥，發生率高達42%～100%，是造成導管栓塞最常見的原因[9]。并可引起繼發感染、血栓形成、導管拔除、肺栓塞等一系列嚴重并發癥。

2.2 留置導管感染的原因

國內外學者研究均表明導管相關感染是造成拔除導管的最常見的原因[10]。由于患者免疫功能低下、嚴重營養不良、貧血、導管留置時間長、操作頻繁、醫務人員不能嚴格無菌操作、敷料有潮濕、污染、脫落、反復的消毒液的化學刺激等綜合原因，容易造成導管相關性院內感染，感染率高達5%～26%[11]，大部分血液透析患者的菌血癥是因為血管通路感染引起的，其中主要是靜脈留置導管的感染[12]。導管留置時間越長，就會增加病菌進入血液的機率，增高導管相關性感染的發生率[13]。

3 長期留置導管感染與栓塞的預防及護理措施

3.1 建立完善護理管理制度

血液凈化室的護理人員必須通過專業培訓獲得從事血液透析相關資質方可上崗，加強對護士專業職業修養的培養與教育，強化規章制度的培訓，業務學習，提高護理人員的專業技能。護理人員必須具備良好的職業道德和責任心，在透析過程中護士與患者接觸最緊密，需要護理人員在血透過程中中加強對患者病情的觀察，更好的了解患者的病情變化。制定護理質量考核表，定期考核及時反饋，使醫院感染管理形成制度化、規范化[14]。

3.2 嚴格消毒隔離制度

保持血液凈化室環境整潔，日常用物做好清潔消毒工作，地面、物品表面用含氯消毒液擦拭[15]，每日紫外線消毒血液透析室2次，每次30min，透析室每日通風2次，每次30～60min，室內保持適宜的溫度和濕度。每月做物體表面檢測1次[16]，空氣細菌培養1次。做好每個細節，才能減少感染的機會。

3.3 嚴格執行手衛生

醫務人員的手常攜帶細菌，有時會成為傳播醫院感染的主要媒介，血液透析患者免疫功能低下是醫院感染的高危人群，護理人員在接觸導管接口或更換敷料時，都要徹底洗手戴無菌手套 ，每次進行護理操作時應嚴格執行手衛生，可以大大降低醫院感染的發生率[17]。

3.4 嚴格執行無菌操作

所有的操作實行一人一針一管一墊一巾一消毒[18]，操作時護理人員禁止與患者交談，要求患者頭偏向對側并佩戴一次性口罩，嚴格執行無菌操作，定期更換置管處的無菌敷料，保持局部干燥、清潔；一旦敷料有潮濕立即更換。

3.5 尿激酶封管護理

治療時為減少導管血流不通暢，要注意患者的體位及導管的留置位置。透析結束后，常規使用肝素封管會引起患者導管血流不暢，為防止導管相關性血栓的形成，應用的溶栓的主要方法是使用尿激酶封管。先用0.9%生理鹽水5mL將管道里的血液沖洗干凈，再用尿激酶10萬U加0.9%鹽水4mL （配制的濃度為2.5萬U/mL）溶解后，按每導管所需毫升數封管，將稀釋后的尿激酶溶液各2mL精確推入導管內，注意確保劑量的準確[19]，再用肝素帽封口，無菌紗布包裹。尿激酶不僅能夠快速溶栓，而且能抑制血小板的凝集，從而對血栓形成起到良好的預防作用[20]。對反復血栓形成，且無出血傾向的患者，可長期口服潘生丁、華法林等，通過降低血粘度，防止血栓形成。

3.6 加強患者健康教育

由護理人員對患者進行衛生教育宣教，宣講保護導管的重要性。告知患者日常生活中自我護理留置導管的注意事項 [21]：（1）養成良好的個人衛生習慣，保持置管處敷料清潔干燥，避免導管皮膚出口和管口污染。（2）置管口皮膚有瘙癢禁忌手抓，以防感染，一旦導管局部出現紅、腫、熱、痛等現象，應立即就醫，以防感染擴散。（3）洗臉洗頭時避免水流至導管皮膚出口，淋浴時一定要將留置導管及皮膚出口處用3M膠布密封，以免淋濕后感染。（4）日常最好選擇寬松易穿的開襟衣服，穿脫時動作不宜過大，透析期間妥善固定導管，防止導管移位脫落。（5）一旦導管滑脫應立即壓迫止血，并即刻來醫院就診。（6）囑患者睡眠時盡量取平臥位，避免側臥壓迫導管，使導管扭曲血液反流，以防血栓形成和血管壁損傷。（7）非特殊緊急情況，血液透析導管不宜另做它用，如抽血、輸液等，以防感染和堵塞。（8）告知患者及家屬置管后發生意外的應急方法，引導患者主動配合，提高患者自我維護的能力。

3.7 強化對患者及家屬的培訓

對容易造成導管污染不良的生活習慣和錯誤的活動方式及如何保持導管清潔、干燥，避免導管污染的良好行為及敷料更換方法的操作步驟拍照，并配上通俗易懂的文字介紹，制成多媒體指導流程圖，簡單、易學、直觀、經濟、實用，有效保證了患者的居家導管管理的標準化、操作的規范化，從而減少了患者由于自我護理不當引起的導管失功[22]。

4 小結

總之，健全的制度，規范的操作，精細的管理，高度的責任心，嚴格的無菌觀念和操作流程，對并發癥的早期發現和處理，指導患者正確進行自我護理，對患者及家屬強化培訓和健康教育等全方位的護理干預及防治，可有效減少靜脈留置（長期）導管并發癥的發生、延長導管的使用壽命，提高透析患者的生活質量和生存率。

[參考文獻]

[1] 王玉柱，張麗紅.血液透析長期中心靜脈導管并發癥診斷及防治策略[J].中國實用內科雜志，2012，9（9）：684-686.

[2] 楊晉.護理干預對提高血液透析患者雙腔深靜脈置管質量的探討[J].中國當代醫藥，2012，7（21）：167-168.

[3] Diloril B，Lopez T，Procida M，et al.Successful use of central venous catheter as permanent hemodialysis access：84-month follow-up in luca-nia[J].Blood Purif，2001，19（1）：39.

[4] 陳佳，常陸，婁淑敏.血液透析患者頸內靜脈置管感染的預防與護理[J].中國中醫藥現代遠程教育，2011，9（4）：79.

[5] 駱俊秀，張永勤，汪吉萍，等.經皮頸外靜脈建立長期血透導管的臨床應用[J].中華全科醫學，2010，11（11）：1473-1474.

[6] 朱根鳳，深靜脈留置導管相關性感染危險因素病例對比研究[J].中國實驗診斷學，2013，1（1）：163-164.

[7] 趙冰峰.帶Cuff的長期置管雙腔導管在28例維持血液透析患者中的應用[J].福建醫藥雜志，2009，6（3）：29-30.

[8] HO Shal VJ， Ause RG，HOSK IN PA.Fibrin sleeve form ation indwelling subclavian central venous catheters[J].A rch Surg，1971，102（4）：353-358.

[9] Suo Janen JN，Brophy DP，Nasser I.Throm bus on indwelling central venous catheters：the histopathology of "Fibrin sheaths"[J].Cardiovasc Intervent R adiol，2000，23（3）：194-197.

[10] Wileos TA.Catheter-related blood stream infeetions[J].Semin Intervent Radiol，2009，26（2）：139-143.

[11] 孫桂玉，李家花，臧運香.血液透析深靜脈置管感染的護理干預[J].中國醫療前沿，2012，3（6）：79-85.

[12] 李素娜.血液透析長期導管感染的處理體會[J].中國現代藥物應用，2012，3（6）：111.

[13] 蔡月琴.維持性血液透析患者長期帶滌綸套深靜脈留置導管[J].實用臨床醫藥雜志，2012，（18）：40-42.

[14] 湯冬英.維持性血透病人預防導管相關性院內感染的護理探討[J].福州總醫院學報，2009，5（2）：185-175.

[15] 李靜，李華，韓衛華.強化病房管理預防院內感染[J].現代中西醫結合雜志，2006，15（5）：689.

[16] 歐陽英.臨床護士洗手狀況調查及管理對策[J].當代護士，2005，4：92-96.

[17] 耿莉華.醫院感染實用手冊[M].北京：科學技術文獻出版社，2001：117-123.

[18] 張學敏，余立農，應霞艷，等.護理人員在預防院內感染中的作用[J].解放軍護理雜志，2006，23（2）：74-75.

[19] 文鴻.尿激酶封管在永久性置管中的應用研究[J].臨床醫藥實踐，2012，12（10）：779-780.

[20] 張玫，劉航，郭蘋，等.規律性尿激酶封管預防血液透析中心靜脈導管栓塞的護理研究[J]. 護理研究，2008，22（4）： 1070.

[21] 陳萍，烏麗霞，陳玉玉.血液透析深靜脈留置導管常見并發癥的預防及護理[J].包頭醫學，2012，36（1）：46-48.

[22] 蘇毅梅，陳延梅，潘燕華.多媒體指導流程圖在血液透析患者永久性頸內靜脈置管居家護理中的應用[J]. 2012，3（3B）：162.

（收稿日期：2014-09-01）