雙功能超聲對(duì)下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)后再狹窄評(píng)估的臨床應(yīng)用

張 華 潘仲杰 劉 洪 趙 奇 栗 力△

動(dòng)脈旁路移植術(shù)目前為治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中長(zhǎng)段閉塞的主要手術(shù)方式，但移植血管的遠(yuǎn)期通暢率并不令人滿意，移植術(shù)后旁路再狹窄及閉塞仍是困擾血管外科醫(yī)生的難題，解決這一問題的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、早期治療。目前對(duì)移植血管尚無系統(tǒng)的早期監(jiān)測(cè)手段及預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究旨在應(yīng)用雙功能超聲（duplex ultrasonography,duplex US）對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后定期監(jiān)測(cè),以期早期發(fā)現(xiàn)再狹窄病變，及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施，提高移植血管遠(yuǎn)期通暢率及患者的保肢率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年10月—2011年12月在我院血管外科行單側(cè)或雙側(cè)股腘動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)的患者63例，其中男46例，女17例。年齡42～78歲，平均（62.3±12.7）歲。術(shù)前均經(jīng)CT血管造影（CTA）或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查證實(shí)有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥存在長(zhǎng)段股淺動(dòng)脈閉塞。所有患者共移植80條血管，均于旁路移植術(shù)后3 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、1年做血管超聲檢查,并于術(shù)后1年做1次DSA檢查，1年后每年做2次血管超聲檢查。

1.2 Duplex US檢查方法 采用PHILIP公司的IU22彩色多普勒超聲儀，探頭頻率5～10 MHz線振探頭。儀器調(diào)節(jié)選用下肢動(dòng)脈軟件設(shè)置。檢查人工血管近遠(yuǎn)端吻合口及遠(yuǎn)端流出道情況。注意觀察移植血管的走行、血管結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、內(nèi)徑大小、吻合口大小及血管周圍情況，應(yīng)用彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢測(cè)移植血管內(nèi)各段尤其是吻合口處的血流情況，用脈沖多普勒超聲（PW）檢測(cè)移植血管中段收縮期峰值流速（MG）及近遠(yuǎn)側(cè)吻合口處收縮期峰值流速（PSV）和病變處PSV與其近側(cè)PSV的絕對(duì)值即峰值流速比（PSVR），并觀察血流頻譜特征。將移植血管MG＜40 cm/s歸為低流速組，≥40 cm/s歸為對(duì)照組，所有患者隨訪2年，比較隨訪期間2組移植血管閉塞情況。

1.3 移植血管狹窄和閉塞的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 人工血管狹窄程度分級(jí)參照與動(dòng)脈造影相對(duì)應(yīng)，將動(dòng)脈狹窄分為（1）非顯著性狹窄（56條）：直徑減少0～49%，PSVR＜2.0。（2）顯著性狹窄（15條）：直徑減少50%～99%，PSVR≥2.0。（3）閉塞（9條）：直徑減少100%，彩色和脈沖多普勒無血流信號(hào)顯示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理。以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)比較duplex US對(duì)術(shù)后再狹窄的診斷符合率。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Duplex US診斷移植血管狹窄程度的符合率 所有患者術(shù)后隨訪1年后與DSA比較，duplex US對(duì)移植血管狹窄程度分級(jí)的診斷符合率高達(dá)90%，見表1。

Tab.1 The diagnostic rate of duplex US for grading graft stenosis表1 Duplex US對(duì)移植血管狹窄程度分級(jí)的診斷符合率

2.2 Duplex US與DSA檢查結(jié)果對(duì)比 Duplex US診斷移植血管狹窄的靈敏度為91.7%，特異度為92.9%，陽性預(yù)測(cè)值為84.6%，陰性預(yù)測(cè)值為96.3%，假陽性率為16.7%，假陰性率為8.3%，見表2。

2.3 MG與移植血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 在術(shù)后隨訪2年內(nèi)低流速組的移植血管閉塞率高于對(duì)照組（Plt;0.01），見表3。

Tab.2 Comparison of results between duplex US and DSA表2 Duplex US與DSA檢查結(jié)果對(duì)比

Tab.3 Correlation between MG and graft occlusion表3 MG與移植血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

3 討論

下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)后臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)包括體征觀察、duplex US檢查和DSA檢查[1]。體征觀察對(duì)于旁路術(shù)后狹窄或閉塞的判定不敏感、不直觀。DSA檢查能很好地顯示移植血管結(jié)構(gòu)及有無狹窄，被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其有創(chuàng)、操作復(fù)雜、費(fèi)用昂貴，作為對(duì)旁路移植術(shù)后患者隨訪的檢查方法很難普遍開展。Duplex US是一種“非創(chuàng)傷性血管造影”技術(shù)[2]，可顯示人工血管結(jié)構(gòu)并提供血流動(dòng)力學(xué)信息，尤其是對(duì)人工血管移植術(shù)后隨訪中進(jìn)行duplex US檢查，能直觀地了解血管重建后的血流通暢情況、吻合口有無狹窄、閉塞，并可對(duì)人工血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估[3-4]。

Duplex US對(duì)移植血管狹窄程度的判定與DSA診斷結(jié)果比較，非顯著狹窄組、顯著狹窄組和閉塞組的診斷符合率分別為92.9%、80%、88.9%，總診斷符合率高達(dá)90%，表明duplex US對(duì)移植血管狹窄程度的判定與DSA有很好的一致性，duplex US診斷移植血管狹窄的靈敏度、特異度分別為91.7%、92.9%，說明duplex US可替代DSA用于下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)后再狹窄的評(píng)估。本組患者duplex US檢查結(jié)果與DSA存在一定誤差，分析原因可能為：（1）在大范圍的閉塞血管中有時(shí)會(huì)在局部探及少量血流信號(hào)，造成對(duì)病變程度的低估。（2）血管近端斑塊的鈣化成分伴有聲影，遮擋后方管腔使局部的狹窄不能清晰顯示，而出現(xiàn)對(duì)狹窄程度高估的情況。

Brumberg等[5]對(duì)121例行股腘動(dòng)脈旁路術(shù)后患者進(jìn)行術(shù)后移植物duplex US監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)MG低于45 cm/s預(yù)示人工血管早期閉塞的概率增大,并發(fā)現(xiàn)華法林抗凝治療對(duì)于移植物內(nèi)PSV較低患者的預(yù)防移植物閉塞作用更為重要。本組研究也顯示了隨著吻合口狹窄程度加重，人工血管中段MG逐漸降低，且MG＜40 cm/s的人工血管移植術(shù)患者，其血管閉塞率高達(dá)62.5%，表明移植血管中段MG對(duì)預(yù)測(cè)人工血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)有重要意義，與國(guó)內(nèi)于建等[6]研究結(jié)果一致。

綜上，duplex US用于下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)后隨訪觀察，可準(zhǔn)確判定移植血管有無狹窄及狹窄程度，并能對(duì)存在閉塞風(fēng)險(xiǎn)的移植血管做出提示，為臨床進(jìn)一步治療提供可靠的診斷依據(jù)。

[1]莊永青，傅小寬，童靜，等.人工血管移植修復(fù)肢體血管缺損及臨床觀察[J].中華顯微外科雜志，2002，25(1)：25.

[2]唐杰，董寶瑋.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1999:19.

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[4]Scali ST,Beck AW,Nolan BW,et al.Completion duplex ultrasound predicts early graft thrombosis after crural bypass in patients with critical limb ischemia[J].J Vasc Surg,2011,54(4):1006-1010.doi:10.1016/j.jvs.2011.04.021.

[5]Brumberg RS,Back MR,Armstrong PA,et al.The relative impor?tance of graft surveillance and warfarin therapy in infrainguinal prosthetic bypass failure[J].J Vasc Surg，2007,46(6):1160-1166.

[6]于建,趙克強(qiáng),王洪欣，等.彩色多普勒預(yù)測(cè)旁路術(shù)后人工血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2010，4：511-512.