疾病不確定感對冠狀動脈搭橋患者呼吸功能鍛煉依從性及術后康復的影響

寧艷嬌 林 梅 李艷麗

冠狀動脈旁路移植術（CABG）作為冠心病的主要治療措施之一，在有效治療疾病的同時，也給患者帶來較強的應激反應，術后常伴有呼吸系統的并發癥，導致患者不能預測疾病的發展和預后，缺乏確定與疾病有關事物的能力，即產生疾病不確定感。研究證實：疾病不確定感可影響患者的心理調節和適應能力，增加患者患病過程中的壓力，甚至影響疾病的轉歸[1]。本研究旨在分析CABG患者的疾病不確定感對呼吸功能鍛煉依從性及術后康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法抽取2012年8月—2013年6月在我院心外科住院患者185例，納入標準:冠狀動脈造影檢查診斷為冠心病；首次行CABG術；無精神疾病及嚴重認知障礙；具備一定的閱讀理解能力。排除標準：不愿參加本研究；合并心臟瓣膜病、房顫、慢性阻塞性肺病、肝腎功能不全等嚴重軀體疾病；心絞痛發作頻繁，不適宜進行6 min步行試驗（6MWD），最終納入108例患者，其中男71例，女37例；平均年齡（63.26±8.83）歲；病程大于1年者59例，小于1年者49例；自覺癥狀嚴重程度：輕度59例，中度9例，重度40例，文化程度：小學及以下27例，初高中49例，大專及以上32例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集工具 （1）一般資料調查量表。由研究者自行設計，包括性別、年齡、學歷、病程、自覺病情嚴重程度等。（2）Mishel疾病不確定感量表（MUIS）。包括33個條目(此量表的第15個條目不計分)，分為4個維度，即不明確性維度（13個條目）、復雜性維度（7個條目）、信息缺乏維度（7個條目）、不可預測性維度（5個條目）；采用Likert五級評分法，32.0～74.7為低水平，74.8～117.4為中水平,117.5～160.0為高水平，該量表的內在一致性信度Cronbach’a值為0.865，內容效度為0.92，在國內被廣泛應用于癌癥和各種慢性病。（3）呼吸功能鍛煉依從性量表。此量表在查閱文獻及咨詢專家的基礎上設計，共有15個條目，設完全依從、部分依從、不依從三個選項，采用三級評分法，總分范圍15～45分，得分越高說明依從性越好。

1.2.2 資料收集方法 患者于入院第2天填寫疾病不確定感量表，量表由研究者發放，采用統一的指導語指導患者填寫。完成量表后，所有患者均接受由研究者提供的呼吸功能鍛煉指導，患者完全掌握后，由研究者每天評價呼吸功能鍛煉依從性情況，最終依從性得分為各天得分之和的平均值；術后記錄患者呼吸機使用時間、監護時間、術后住院時間,由同一醫師對患者進行超聲心動檢查，記錄手術前后的左室射血分數（LVEF）；入院第1天及出院前1天測量患者6MWD的距離，并做詳細記錄。

1.2.3 呼吸功能鍛煉方法 患者除接受病房護士提供的心臟外科常規護理之外，入院第2天由研究者指導患者呼吸功能鍛煉方法:包括縮唇呼吸、腹式呼吸、人工阻力呼氣訓練、全身性呼吸體操、有效咳嗽等，采用親身示范及圖片展示等方法，同時講解每一種鍛煉方法的作用及有效鍛煉后可達到的效果。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0對數據進行統計分析，計量資料以±ss表示，組間比較采用方差分析，組間多重比較采用SNK法，計數資料采用χ2檢驗，將疾病不確定感與呼吸功能鍛煉依從性進行Pearson相關分析，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CABG患者疾病不確定感情況 108例CABG患者的疾病不確定感得分為(95.51±9.48)分，復雜性維度(16.70±3.26)分，不明確性維度(41.23±6.21)分，信息缺乏維度(19.24±3.41)分，不可預測性維度(17.94±2.65)分；根據疾病不確定感情況得分將患者分為3組：70.0～89.0分為偏低組，90.0～109.0分為中等組,110.0～129.0分為偏高組，3組患者一般情況比較差異無統計學意義，見表1。

Tab.1 Comparison of general parameters between three groups of patients表1 3組患者一般情況比較

2.2 CABG患者呼吸功能鍛煉依從性情況及其與疾病不確定感的關系 依從性總分為33.05±7.42，時間依從性得分為11.69±2.56，次數依從性得分為11.11±2.71，規范依從性得分為10.31±2.86，呼吸功能鍛煉依從性與疾病不確定感及其各個維度呈負相關，見表2。

Tab.2 The correlation between the uncertainty in illness and compliance of respiratory function exercise表2 疾病不確定感與呼吸功能鍛煉依從性的相關性（r）

2.3 3組患者呼吸功能鍛煉依從性及術后康復情況比較 偏低組術后呼吸機使用時間、術后監護時間均少于中等組及偏高組，呼吸功能鍛煉依從性、術后6MWD、術后LVEF均優于中等組及偏高組（均Plt;0.05)，見表3。

Tab.3 Comparison of compliance of respiratory function exercise and rehabilitation after surgery between three groups of patients表3 3組患者呼吸功能鍛煉依從性及術后康復情況比較 （x±s）

3 討論

冠心病的發病率和死亡率較高，CABG作為冠心病的主要治療措施，在臨床應用廣泛。本研究顯示，CABG患者的疾病不確定感處于中等水平,國內外對慢性病及癌癥患者的研究亦得出相似結論[2-3]，與目前護理人力資源及能力有限，提供的健康教育內容缺乏深度及針對性，造成患者對疾病相關知識缺乏了解有關，而且本研究中54.6%的患者冠心病病程在1年以上，有心絞痛反復發作的病史，嚴重影響了患者的生活和工作，使其感到不能確定病情的變化，疾病不確定感程度較高。

術前呼吸功能鍛煉可有效降低術后呼吸系統的并發癥，改善肺功能，提高患者對手術的耐受能力[4-6]。然而CABG患者呼吸功能鍛煉依從性的現狀并不理想，且與疾病不確定感之間存在明顯負相關關系。一方面由于患者缺乏疾病相關知識，不明確疾病的狀態，不理解目前復雜的治療和護理措施，無法預測疾病的過程和預后，認為自身呼吸功能鍛煉達不到預期效果，同時也擔心鍛煉引起心絞痛發作；另一方面，患者不能正確地面對疾病，對自己的身體狀況盲目自信，認為自己并不需要進行呼吸功能鍛煉。因此醫務人員應告知患者呼吸功能鍛煉的重要意義及其安全性，制定出個體化的鍛煉方案，編制實用的鍛煉口訣，錄制生動形象的鍛煉指導視頻，同時請術后恢復較好的患者講解呼吸功能鍛煉的必要性。

疾病不確定感影響患者的治療依從性和康復療效[7]，最終影響疾病的轉歸。本研究證實疾病不確定感偏低組患者的術后恢復優于偏高組，說明高水平的疾病不確定感會導致患者難以對疾病產生正確的認識，自我護理行為較差，而且患者多伴有焦慮、抑郁、恐懼等心理，自我調節能力及適應能力下降，遵醫行為不良，減慢恢復進程；然而低水平的疾病不確定感可能對患者產生一定的正性作用，使患者對于疾病保持警覺狀態，主動尋求有利于術后康復的信息。目前有學者針對疾病不確定感采取的干預措施取得了一定的成效，宋靜等[8]應用全程健康教育路徑有效降低急性冠脈綜合征患者的疾病不確定感，在改變患者對疾病的錯誤認知，增強患者治療依從性方面獲得了滿意的效果；童靜等[9]利用多媒體宣教結合視頻放松訓練降低患者的疾病不確定感，并因勢利導將疾病不確定感轉化為積極因素，增強患者戰勝疾病的信心。以上提示醫務人員應全面評估患者疾病不確定感程度及主要來源，對于低水平的疾病不確定感暫不給予特殊干預，對于高水平的疾病不確定感應建立廣闊的醫患溝通平臺，加強對疾病自然病程、預后、手術等方面的健康宣教，讓患者充分了解疾病及手術相關知識，降低其疾病不確定感。

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