兒童系統性紅斑狼瘡合并彌漫性肺泡出血一例

劉 力 馬繼軍 李 赫 王春祥 胡 堅

1 病例報告

患兒 女，12歲。主因眼瞼浮腫伴間斷發熱1月余，出現肉眼血尿4 d，于2013年6月2日入院?；純河谌朐呵?個月出現發熱，中高熱，伴眼瞼浮腫，無脫發、皮疹、口腔潰瘍、咳嗽、腹痛、頭痛、關節疼痛，至入院前4 d出現肉眼血尿。既往體健。查體：營養中等，發育正常，神志清楚，面色蒼黃，呼吸平穩，面頰無皮疹，上肢散在瘀斑和出血點，眼瞼浮腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，心率95次/min，腹軟不脹，肝脾未及，雙踝關節及足背略腫脹，血壓110/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心電圖示正常。胸片示心肺膈無著變。B超示雙腎實質彌漫性增大，右腎108 mm×38 mm，左腎112 mm×53 mm，皮髓質界限欠清晰，腹水，肝脾未見異常。血常規：血紅蛋白（Hb）82 g/L，白細胞（WBC）6.8×109/L，中性粒細胞（N）0.65，淋巴細胞（L）0.29，血小板（Plt）70×109/L，網織紅細胞（Rec）0.05；尿常規：尿相對密度1.020，蛋白+++，紅細胞+++，潛血+++?？购丝贵w譜ANA 1∶3 200，均質型，胞漿顆粒型，SSA++，ds-DNA+++，Nuc++，His+++，Rib++；出凝血時間正常；紅細胞沉降率（ESR）81 mm/1 h；Coombs試驗陰性；IgG 16 900 mg/L，IgA 1 490 mg/L，IgM 2 210 mg/L，IgE 42.8 mg/L，C3 263 mg/L，C4 24 mg/L；電解質正常；肝酶及肌酐、尿素氮正常；血培養、內毒素、真菌、結核、EB病毒、支原體等病原學檢查無陽性發現。按照美國風濕病協會（ACR）1997系統性紅斑狼瘡（SLE）分類標準，診斷：SLE、狼瘡性腎炎。住院第3天給予甲潑尼龍0.5 g/d連用3 d沖擊治療，期間除血壓波動外無其他不適。第8天出現發熱，體溫38℃左右，伴隨咳嗽，查體雙肺呼吸音清，未聞及啰音，復查血常規示：Hb 69 g/L，WBC 12.9×109/L，N 0.77，L 0.2，Plt 21×109/L，給予頭孢呋辛80 mg/(kg·d)抗感染治療，體溫很快降至正常，仍有咳嗽，自訴咽部異物感，痰中帶少許血絲。住院第13天咳嗽加重，痰中帶少量鮮血，自訴憋氣，查體雙肺呼吸音粗，可聞及細濕啰音，復查胸片示雙肺滲出性病變（圖1），查肺CT示雙肺散在多發云霧狀高密度影及磨玻璃影（圖2）。查痰含鐵血黃素巨噬細胞（+）；血氣分析：pH 7.49，剩余堿（BE）3.1 mmol/L，p(O2)55 mmHg，p(CO2)35 mmHg；復查血常規示：Hb 62 g/L，WBC 12.27×109/L，N 0.82，L 0.13，Plt 208×109/L?？紤]患兒出現彌漫性肺泡出血（DAH），再次給予甲潑尼龍0.5 g/d連用3 d沖擊治療，并輸注洗滌紅細胞2 U，環磷酰胺0.8 g。咳嗽咯血癥狀逐漸緩解，肺部體征很快消失，住院第20天復查肺CT較前好轉（圖3），住院第24天復查胸片示心肺膈無著變（圖4）。患兒出院后門診隨診，口服潑尼松治療，每月給予環磷酰胺靜注2次，病情平穩，未再出現病情活動。

2 討論

DAH最早由Osier在1904年報道，見于多種疾病，可由多種原因造成，如凝血功能障礙、感染、藥物和自身免疫。其發病機制是免疫介導的肺泡毛細血管炎造成毛細血管基底膜破壞，紅細胞進入肺泡腔導致DAH[1]。DAH病理改變多為非特異性，包括間質性肺炎、透明膜形成、肺泡壞死、水腫以及微血管血栓形成，80%患者可見肺微血管彌漫損害。DAH是SLE少見而危重的并發癥，發生率約占SLE的0.52%～5.7%，病死率高達62%以上[2-3]。呼吸困難、雙肺浸潤性病變伴與咯血量不符的快速進行性貧血是DAH的重要征象[3]。

本例患兒入院時以腎臟和血液系統受累為主要表現，治療過程中出現發熱咳嗽痰中帶血，隨后出現憋氣、咯血及肺部濕性啰音，結合血紅蛋白進行性下降及肺部CT診斷DAH。再次給予大劑量甲潑尼龍沖擊及環磷酰胺治療，病情得到控制，肺部體征迅速消失，影像學短期內復查也見好轉。筆者分析患兒存在院內呼吸道感染，誘發原發病活動，出現肺部并發癥。由于SLE患者更容易被認為合并肺部感染，從而延誤DAH的診斷，并導致錯誤的治療。DAH作為SLE的嚴重的致死性并發癥，臨床醫生需要引起重視并與肺部感染相鑒別。

SLE并DAH的治療目前主要是大劑量甲潑尼龍沖擊治療，聯合應用免疫抑制劑及靜脈注射免疫球蛋白。對于常規激素及免疫抑制劑無效者，采用血漿置換療法取得很好效果[4]。近年來免疫吸附也用于治療SLE合并DAH，在膜式血漿分離的基礎上用血液灌流原理，清除血漿內異常免疫球蛋白的效率較普通血漿置換高，能更有效地減輕炎性反應[5]。Pinto等[6]報道用利妥昔單抗成功治療SLE并難治性DAH患者1例，并指出其可作為對常規免疫抑制劑耐藥患者的有效藥物選擇。

Fig.1 Chest radiograph showing bilateral pulmonary exudative lesions圖1 胸片示雙肺滲出性病變

Fig.2 CT images showing bilateral pulmonary scattered multiple cloud like high density shadow and ground glass opacity shadow圖2 CT示雙肺散在多發云霧狀高密度影及磨玻璃影

Fig.3 CT images showing better absorption at 10th day of hospitalization圖3 住院第20天后復查肺部CT提示好轉吸收

Fig.4 The chest X-ray showing no change in cardiopulmonary and diaphragm at 24th day of hospitalization圖4 住院第24天后復查胸片提示心肺膈無著變

[1]Crestani B.The respiratory system in connective tissue disorders[J].Allergy，2005，60(6):715-734.

[2]施宏瑩，林玲.系統性紅斑狼瘡并彌漫性肺泡出血四例[J].中華風濕病學雜志,2013，17(3)：215-216.

[3]Shen M,Zeng X,Tian X,et al.Diffuse alveolar hemorrhage in system?ic lupus erythematosus：a retrospective study in China[J].Lupus,2010,19(11):1326-1330.

[4]Claridge S，Das P，Dorling A，et al.Plasmapheresis as rescue thera?py for systemic lupus erthyematosus-associated diffuse alveolar haemorrhage[J].BMJ Case Reports,2011 Mar 15；2011.doi:10.1136/bcr.02.2011.3893.

[5]鮑浩，李世軍.免疫吸附治療系統性紅斑狼瘡合并彌漫性肺泡出血[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2006，15(6):584-589.

[6]Pinto LF,Candia L,Garcia P,et al.Effective treatment of refractory pulmonary hemorrhage with monoclonal anti-CD20 antibody(ritux?imab)[J].Respiration,2009,78(1):106-109.