丘疹型皮膚結節病一例

潘小鋼 肖 尹 紀華安 王慶文

1 病例報告

患者 男，45歲。主因泛發丘疹、少許紅斑、微癢4年，加重3個月，于2012年3月12日來我院就診。患者于4年前無明顯誘因于面部、軀干、四肢出現紅色丘疹、紅斑,輕度瘙癢，繼而皮疹逐漸增多，于多家醫院就診均未明確診斷，期間未做任何治療。患者既往體健，家族中無類似病史，發病前未服用任何藥物，否認特殊物質及化學原料接觸史，否認結核病、真菌病接觸史。查體：血、尿、血生化全項、血鈣、血管緊張素轉化酶（ACE）均正常，結核菌素試驗陰性，胸部X線檢查無異常，腹部B超無異常，皮膚科檢查示面、胸、腹、背、腰、四肢泛發紅色丘疹，少許斑丘疹。丘疹為限局性隆起皮面的實質性損害，約0.2～0.5 cm，丘疹和斑丘疹頂部為尖或圓形，皮疹未相互融合成片，散發紅斑，少許抓痕，腰部皮疹較密集，見圖1。觸診皮損有堅實彈性感，無壓痛，玻片壓迫見有中心結節，針挑時有堅實感，未挑出內容物，未見浸潤性斑塊、水皰、出血、壞死、結痂、瘢痕；皮膚無色素性改變。頭皮、眼、口腔黏膜、四肢關節、指趾甲無損害。胸部皮膚組織病理示：真皮內由大量上皮樣細胞組成的“裸結節”呈彌漫分布，其中可見散在的多核巨細胞，結節周圍見少量淋巴細胞浸潤，未見干酪樣壞死，見圖2。網狀纖維染色示網狀纖維包繞肉芽腫其纖維細胞伸入肉芽腫內，見圖3。抗酸染色陰性。診斷：丘疹型皮膚結節病。治療：羥氯喹（上海中西制藥有限公司）200 mg/次，3次/d，口服；曲尼斯特膠囊（中國藥科大學制藥有限公司）100 mg/次，3次/d,口服；早8：00外用0.1%糠酸莫米松乳膏（湖北恒安藥業有限公司）1次；19：00外用0.05%維A酸乳膏（重慶華邦制藥股份有限公司）1次。60 d后患者泛發的丘疹、斑丘疹明顯好轉，散在的紅斑大部分消失。患者改用復方甘草酸苷膠囊（北京凱因科技股份有限公司），2片/次，3次/d；丹參酮膠囊（河北興隆希力藥業有限公司）1 g/次，3次/d；癢疹沖劑（院內制劑）6 g/次，2次/d。1個月后患者全身紅斑丘疹減少，皮疹較密集處明顯，瘙癢癥狀基本消失，目前患者仍在隨訪中。

2 討論

結節病是一種可累及多系統的無干酪樣壞死的上皮樣細胞肉芽腫性疾病，其病因未明。皮膚結節病是僅累及皮膚的慢性病，皮疹形態多樣，缺乏特異性。本例為泛發性丘疹性皮膚結節病，臨床較少見。目前有研究認為皮膚結節病是遺傳性易感性個體暴露于不明環境，因人類白細胞抗原刺激而產生的慢性免疫性反應，可分為特異性和非特異性兩種，前者組織學特征呈非壞死性上皮細胞肉芽腫浸潤，后者多為非診斷性炎癥性反應[1]。皮膚結節病炎癥反應中主要呈現CD4+淋巴細胞和皮膚樹突狀細胞[2]。特異性皮膚結節病大部分無自覺癥狀、少有瘙癢、疼痛，疹型多樣，有結節斑塊、丘疹、斑片疹、皮下結節及紅斑結節，少見皮損有浸潤性瘢痕、凍瘡樣狼瘡樣損害和混合性皮疹，并可累及肺、眼、胃腸、唾液腺[3]。患者組織病理學特征多為患者真皮內有大量上皮樣細胞組成的結節，周圍常有纖維組織圍繞，散在淋巴細胞浸潤，且多為CD4+，少許CD8+淋巴細胞和成熟的巨噬細胞，形成典型的裸結節，其境界清楚，大小和形狀較一致，有時可延伸到皮下組織層。另有研究認為，患者皮膚結節內可混有多核巨細胞和組織細胞，中央可見纖維蛋白樣變性，但無干酪樣壞死。網狀纖維染色可有助于結核樣肉芽腫鑒別[3]。本例患者全身泛發丘疹、斑丘疹、散在紅斑、輕度瘙癢，無其他臟器損害，符合丘疹型皮膚結節病。本病的診斷需與尋常性癢疹[4]、癢疹樣營養不良型大皰性表皮松解癥[5]和泛發性發疹性組織細胞瘤[5]相鑒別。

目前臨床多采用口服激素類治療本病，但易受激素治療抵抗和禁忌證較多等影響，常用抗肉芽腫藥物（DMASDs）作為替代治療方案，主要為羥氯喹、氯喹、氟米特（LEF）、甲氨蝶呤（MTX）等單藥和（或）聯合用藥。有研究認為，外用他克莫司和吡美莫司等鈣調神經磷酸酶抑制劑或維A酸乳膏和阿達帕林凝膠等維甲酸類也有較好療效[6]。本例治療方案中未選用口服激素以避免其不良反應，采用羥氯喹口服，日間外用糠酸莫米松以達皮疹較快消退的臨床療效，晚間外用維A酸乳膏，緩解皮膚損傷，并減少了外用激素用量。（圖1～3見插頁）

Fig.1 The photograph showing skin damage圖1 皮損圖片

Fig.2 Pathological images of skin damage in chest area圖2 胸部皮損病理圖

Fig.3 Pathological images of skin damage in chest area圖3 胸部皮損病理圖(網狀纖維染色×20)

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