Gamma 3釘治療老年股骨粗隆間骨折患者圍術期隱性失血的特點

徐向彥 陳允震 張 凱 李丕寶 (山東大學齊魯醫院，山東 濟南 5003)

隨著年齡增高，股骨粗隆部是人體骨量流失最嚴重的部位之一〔1〕，骨質疏松是股骨粗隆間骨折更易發生于高齡人群的內在基礎。由于保守治療患者并發癥發生率高，因此手術治療已成為目前臨床首選〔2〕。Gamma 3粗隆交鎖髓內釘是最常用于固定股骨轉子間骨折的髓內固定裝置之一，其導引定位裝置設計更準確，手術操作方便、快捷，更符合生物力學，已在臨床中廣泛使用。盡管麻醉及外科技術不斷提高，但股骨粗隆間骨折術后死亡率卻沒有明顯下降〔3〕，手術前貧血是患者死亡的一個重要危險因素〔4〕。本研究擬探討股骨粗隆間骨折手術前后血容量、血紅蛋白(Hb)變化規律、失血比例和特點，探討隱性失血的形成機制，總結其特點和危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2010年9月至2012年3月上海市第六人民醫院收治的617例股骨粗隆間骨折患者中，選取采用Gamma 3粗隆交鎖髓內釘治療的符合相應條件、病歷資料齊全的84例進行分析。根據Evans分型，簡單骨折48例，其中Ⅰ型12例，Ⅱ型36例;復雜骨折36例，其中Ⅲ型26例，Ⅳ型10例。男42例，女42例，平均年齡 78.3歲(60～97歲)，平均手術時間 53 min，平均手術記錄出血量 120.42 ml。納入標準〔5〕:①診斷符合股骨轉子間骨折;②既往無血液系統疾病史;③術前化驗血凝常規正常，血糖及血壓控制在穩定水平;④記錄中有患者的身高、體重;⑤術前及術后3 d內有血常規檢查;⑥手術當日補液量不超過2 000 ml;⑦年齡＞60歲。

1.2 手術方法及圍術期處理 術前處置:按照老年髖部骨折臨床治療流程〔6〕，入院后均予全面系統的檢查，對患者進行常規化驗檢查和器官功能評估，對有心肺疾病、機體功能衰弱患者，常規行動脈血氣分析，積極處理相關內科并發癥。圍術期按照生理需要加丟失量標準補液，有血容量不足表現時進行擴容，調整血糖及血壓至穩定水平。所有患者均在完備術前評估后盡早手術，術前Hb＜100 g/L的患者，術中視情況輸血。

手術方法:手術在連續硬膜外或全麻下進行，術前2 h常規給予首次抗生素注射。患者平臥于骨科牽引床，軀干向健側傾斜，先予以牽引閉合手法復位，“C”型臂透視骨折位置對線滿意后，在股骨大轉子頂點上方2 cm處向近端做一長2～3 cm切口，通過側方筋膜向深部做一個小切口，鈍性分離臀中肌，于大轉子頂點分離1～2 cm的外展肌，對牽引復位不滿意者增加切口長度，并進行術中復位。捫清大轉子頂點范圍，緊貼其內側邊緣，于大轉子頂端中、前1/3的交界處作為進針點，用三棱錐自大轉子尖內側向股骨髓腔方向開口，透視確定三棱錐進針點和方向后插入導針，在透視下擴大入點，軟鉆擴髓，選用合適的Gamma 3主釘插入髓腔，透視確認插入深度。在體外導向器指示下于小轉子水平做長約2 cm的皮膚切口，按尖頂距(TAD)要求 (TAD≤20 mm)依次打入導針和拉力螺釘〔7〕;對有間隙的骨折，松開患者牽引進行加壓。最后在股骨遠側做1 cm皮膚切口，透視和定位器引導下擰入遠端交鎖釘，取下定位器，因切口小、損傷小，一般不放置引流管。術中以紗布濕重法估計出血量。

術后處置:術后24～48 h常規使用抗生素預防感染，連續3 d每日檢查血常規和生化指標，最終血細胞比容(Hct)及Hb以術后(未輸血者)或輸血后最低值為準。對Hb＜90.0 g/L且有癥狀的患者，給予輸注紅細胞懸液，對術前有合并疾病或極度衰老的患者，輸血的指征適當放寬。術后繼續針對原有慢性疾病進行相應處理，監測及控制血壓、血糖等。常規給予奧美拉唑預防胃腸道應激性潰瘍，對部分高齡及超高齡患者予以吸氧及霧化吸入。疼痛較重的患者予以相應止痛藥物。于術后12 h至術后10 d應用低分子量肝素鈉5000 U，1次/d皮下注射預防深靜脈血栓。

1.3 觀測指標 術中出血量:包括吸引器瓶中的液體減去術中使用的沖洗液，再加上紗布、手術敷料濕重稱量的增加凈重。

所有患者術前、術后第2、3天出血及滲血停止，血流動力學趨于穩定后，再復查Hct。

1.4 隱性失血的計算 按照Gross〔8〕在1983年提出的使用圍術期平均Hct計算循環血量的線性方程計算，圍術期平均Hct是指術前術后平均Hct，若患者輸血，則包括輸血后的平均Hct。

1.5 統計學處理 采用SPSS17.0軟件。計量數據以s表示，均通過正態性檢驗。兩組間的比較為成組t檢驗;多組間的比較為單因素方差分析+LSD-t多重比較。前后兩時點觀測的數據，以前時點數據為協變量，行協方差分析，對后時點數據行統計校正。再對校正后的數據行單因素方差分析和兩兩比較。

2 結果

2.1 年齡因素的影響分析 以術前水平為協因素進行協方差回歸分析，發現即協因素影響顯著。對術后資料進行統計校正，三組的整體比較呈現統計學意義，但各組兩兩比較并無顯著性差異。高齡組總血量和隱性失血量均明顯大于各非高齡組，其中高齡組和＜70歲的患者相比差異顯著(P＜0.05)。以80周歲作為年齡的分界線，高齡組(＞80周歲)隱性失血量也多于非高齡組(≤80周歲)(P＜0.05)。見表1。

表1 高齡組與非高齡組患者的Hb、隱性失血量比較(s)

表1 高齡組與非高齡組患者的Hb、隱性失血量比較(s)

組別 n Hb(g/L)失血量(ml)術前 術后 總失血量 顯性失血量 隱性失血量高齡組＞80 歲 34 107.0±25.1 89.9±21.7 880.1±154.8 118.0±12.1 762.1±146.7次高齡組 80 ～70 歲 28 113.1±17.4 91.3±16.6 832.4±131.8 120.4±10.1 732.5±124.5中高齡組＜70 歲 22 122.9±18.6 93.8±15.3 794.2±112.5 124.3±12.8 643.9±101.3次高齡+中高齡組≤80 歲 50 117.4±24.4 92.46±19.9 815.6±156.7 122.1±13.7 693.5±149.4 F/P 值 3.74/0.028 2.785/0.068 1.508/0.228 5.124/0.008

2.2 性別對失血量的影響分析 男性患者總失血量和顯性失血量均多于女性患者(P＜0.05)。隱性失血量也明顯多于女性患者，但僅接近顯著差異(P=0.051)。見表2。

表2 男性組與女性組患者的隱性失血量比較(s，ml)

表2 男性組與女性組患者的隱性失血量比較(s，ml)

組別 n 總失血量 顯性失血量 隱性失血量男 42 877.3±177.5 124.2±13.9 753.1±170.9女 42 806.1±127.3 116.7±11.3 689.4±122.5 t/P 值 2.112/0.038 2.713/0.008 1.963/0.053

2.3 骨折類型對失血量的影響 復雜類型骨折(Ⅲ、Ⅳ型)患者總失血量及隱性失血量均明顯多于簡單類型骨折(Ⅰ、Ⅱ型)(P＜0.05)。見表3。

表3 不同骨折類型隱性失血量比較(s，ml)

表3 不同骨折類型隱性失血量比較(s，ml)

與Ⅰ型比較:1)P＜0.01;與Ⅱ型比較:2)P＜0.01;與Ⅲ型比較:3)P＜0.01;與Ⅰ+Ⅱ型比較:4)P＜0.01

Ⅰ型 12 678.5±122.41) 124.6±15.6 607.3±115.7Ⅱ型 36 800.4±132.71) 120.2±11.9 662.4±119.3Ⅲ型 26 887.6±152.4 120.6±16.4 729.5±128.91)Ⅳ型 10 1 067.2±137.71)2)3) 115.9±12.1 1 048.8±140.31)2)3)Ⅰ+Ⅱ型 48 769.9±131.3 121.3±12.8 648.6±123.1Ⅲ+Ⅳ型 36 937.5±140.34) 119.3±13.74) 818.2±130.44)F/P 值 16.663/0.000 0.360/0.782 29.288/0.000

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人群中臨床常見的骨折類型。圍術期貧血是患者死亡的一個危險因素。Gamma 3是最常應用于固定股骨轉子間骨折的髓內固定裝置之一，創傷小、手術時間短、出血少。但本研究發現圍術期隱性失血仍是術后貧血的主要原因。

隱性失血被越來越多的學者和臨床醫生所關注，涉及的危險因素包括:年齡、性別、肥胖、血壓、骨折類型、手術時間、手術方式等〔9，10〕，隱性失血的原因和機制尚不完全明確。創傷與隱性失血密切相關。①原始創傷:出血是骨折后的重要病理生理過程〔3〕，但對于骨折后出血量及出血的去向并不清楚。②手術:對于隱性失血量有疊加作用，使骨折后隱性失血量進一步增加。術中軟組織分離顯露、髓腔開放和擴髓擴大了創傷范圍，髓腔內出血范圍廣，髓內釘與擴髓外徑之間形成儲血腔隙。③老年人皮下、肌間脂肪以及肌肉萎縮，導致皮膚松弛，因此在出血時，血液就容易在組織間擴散。④擴髓操作等致紅細胞損傷性溶血。⑤老年人凝血能力降低，出凝血時間相對延長，導致術后繼續出血。⑥應激性潰瘍出血。

本研究中，Ⅲ+Ⅳ型骨折患者隱性失血量多于Ⅰ+Ⅱ型骨折患者，原因可能是數量眾多的肌肉止于股骨大、小粗隆及粗隆間線，而且股骨粗隆部有旋股外側動脈、旋股內側動脈及其分支形成血管網，這些解剖特點給股骨粗隆部帶來豐富血供的同時，在發生骨折或者手術干預時，也將發生顯著的滲血，而股骨粗隆部周圍沒有關節囊或者筋膜室等包容性結構，因此，滲血在粗隆部周圍肌間隙廣泛彌散;另一方面，復雜骨折類型伴有更多的筋膜撕裂，而且股骨粗隆部為松質骨，使出血和滲血更為廣泛。股骨粗隆間骨折多發于老年人，本身代償能力低，糾正貧血的能力差，機體大量失血后血容量減低，有效調節毛細血管床張力的能力差，不能促使組織間隙的體液及時進入血管補充循環血量，并且老年人由于紅骨髓數量減少，隱性失血對老年患者的影響很大。老年人血管硬化、發生玻璃樣變，血管彈性減低，軟組織松弛，細胞凋萎以及組織間液減少，增加了隱性失血的儲存空間。

性別對老年股骨粗隆間骨折患者隱性失血量的影響不明確。Shen等〔10，11〕報道盡管不同性別間隱性失血的絕對值存在差別，但其占循環血量的比例卻非常接近，考慮與患者身高和體重有關。

總之，采取Gamma 3粗隆交鎖髓內釘內固定治療方式，圍術期失血量明顯大于手術記錄出血量及術后引流量，與年齡和骨折類型有一定的關系，在臨床工作中應當警惕術后貧血，注意復查血常規，正確評價手術風險，及時給予處理。

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4 Carson JL，Poses RM，Spence RK，et al.Severity of anaemia and operative mortality and morbidity〔J〕.Lancet，1988;1(8588):727-9.

5 祝曉忠，張世民，王 欣，等.老年股骨轉子間骨折PFNA內固定的隱性失血〔J〕.中國矯形外科雜志，2010;18(17):1423-6.

6 張世民，李海豐，俞光榮.老年髖部骨折的臨床治療流程〔J〕.中國矯形外科雜志，2005;13(18):1365-8.

7 Baumgaertner MR，Curtin SL，Lindskog DM，et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip〔J〕.J Bone Joint Surg Am，1995;77(7):1058-64.

8 Gross JB.Estimating allowable blood loss:corrected for dilution〔J〕.Anesthesiology，1983;58(3):277-80.

9 Foss NB，Kehlet H.Hidden blood loss after surgery for hip fracture.The Journal of bone and joint surgery〔J〕.Br Volum，2006;88(8):1053-9.

10 Shen HL，Li Z，Feng ML，et al.Analysis on hidden blood loss of total knee arthroplasty in treating knee osteoarthritis〔J〕.Chin Med J(Engl)，2011;124(11):1653-6.

11 楚萬忠，劉華水，謝新敏，等.老年股骨轉子間骨折圍手術期失血量影響因素的初步研究〔J〕.中國矯形外科雜志，2013;20(9):1323-6.