非體外循環冠狀動脈旁路移植術后再發腦卒中的危險因素及臨床特點

郭明笛 梵國亮 (天津泰達國際心血管醫院，天津 300450)

非體外循環冠狀動脈旁路移植術(OPCABG)已將傳統的冠脈搭橋術，但手術后早期患者的死亡率及嚴重并發癥的發生均受到了廣大心臟外科醫生的高度重視〔1，2〕。雖然非體外循環術式在手術過程中無需對升主動脈進行插管或阻斷。不會由于體外循環而造成微栓子，但術中橋血管近端與主動脈吻合時對主動脈的阻斷無法避免。由于接受冠脈移植術的患者多為高齡患者，故術前多合并基礎疾病或高危因素〔3〕。OPCABG術后腦卒中主要包括出血或缺血性腦卒中、蛛網膜下腔出血等，其發生率約為3.5%〔4〕。本研究擬探討OPCABG特點后再發腦卒中的危險因素及臨床特點。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年3月至2013年2月收治的156例接受OPCABG的患者，納入標準:(1)術前均合并缺血或出血性腦卒中或蛛網膜下腔出血，且符合中華醫學會腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷指標〔5〕;(2)術后新發的腦卒中均經影像學檢查及神經內科醫師會診證實;(3)所有患者或其家屬術前均自愿簽署書面知情同意書，并經我院倫理委員會審核通過。所有患者中男112例，女44例，年齡65～75歲，平均(68.0±3.0)歲，術前腦卒中:缺血性卒中130例，出血性腦卒中20例，蛛網膜下腔出血6例。根據患者術后是否發生腦卒中，將所有患者分為卒中組(14例)與對照組(142例)，其中卒中組男10例，女4例，平均年齡(68.2±3.7)歲，對照組男102例，女40 例，平均年齡(67.9±4.0)歲。

1.2 方法 比較術前卒中組與對照組的臨床基線資料，包括年齡、體重指數(BMI)、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、血脂異常、心肌梗死病史、PTCA史、房顫史、外周血管病史、慢性阻塞性肺疾病史與左室射血分數≤50%的患者比例;于術后比較兩組的資料，包括旁路移植數、呼吸機輔助時間＞24 h、ICU住院時間＞24 h、住院時間、術后房顫、術后低血壓及死亡率。

1.3 評價標準 術后低血壓的標準:收縮壓低于90 mmHg，且持續時間大于30 min。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0軟件，計量資料使用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，將單因素分析結果中P＜0.05的因素作為因變量，將OPCABG患者術后是否發生腦卒中作為自變量進行非條件Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 卒中組與對照組臨床基線資料的比較 卒中組與對照組年齡、BMI、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、血脂異常、心肌梗死病史、PTCA史、房顫史、外周血管病史、慢性阻塞性肺疾病史比較無統計學差異(P＞0.05)，卒中組左室射血分數≤50%的患者明顯多于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 卒中組與對照組臨床基線資料比較〔n(%)〕

2.2 卒中組與對照組術后臨床資料的比較 卒中組呼吸機輔助時間＞24 h、ICU住院時間＞24 h、術后房顫、術后低血壓及術后死亡的發生率明顯高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 卒中組與對照組術后臨床資料的比較〔n(%)〕

2.3 非體外循環冠狀動脈旁路移植術后再發腦卒中的多因素分析 多因素分析結果顯示左室射血分數≤50%(β=1.448，OR=4.255)、術后房顫(β =1.728，OR=5.629)、術后低血壓(β=1.654，OR=5.228)是非體外循環冠狀動脈旁路移植術后再發腦卒中的獨立危險因素。見表3

表3 非體外循環冠狀動脈旁路移植術后再發腦卒中的多因素分析

3 討論

冠狀動脈旁路移植術式主要分為體外循環術式與非體外循環術式，近年來非體外循環術式已成主流術式〔6，7〕。腦卒中是OPCABG術后的嚴重并發癥，雖然診斷較為明確，但患者的病情常較兇險，搶救難度高。現有的研究結果已顯示神經系統功能障礙顯著增加了OPCABG的風險，尤其是合并有基礎疾病的高齡患者，若在術前沒有進行完善的評估，手術風險會進一步加大〔8〕。

國外文獻報道中，高齡、主動脈硬化、周圍血管病變及慢性阻塞性肺疾病等因素均能成為OPCABG術后再發腦卒中的危險因素〔9〕，但本次研究中，筆者對于主動脈及頸動脈的情況并未進行完整的探查。研究顯示OPCABG術后第2天再發腦卒中的發生率最高〔10〕，故由此推測，在造成OPCABG術后再發腦卒中的因素中，術后因素占據了絕對的主要地位。OPCABG術后房顫通常具有自限性，但在未接受手術的患者中，房顫與缺血性腦卒中有著密切的關聯。國外大樣本研究顯示術后首次房顫發作與腦卒中之間間隔的平均時間為22 h，在腦卒中發生之前，大約會發生2.3次房顫〔11〕。其他的研究結果顯示OPCABG術后房顫常與皮層梗死及分水嶺梗死密切相關，其發生機制與栓塞及低灌注相關，但具體的病理生理機制目前尚不明確〔12，13〕。動物實驗數據顯示，當實驗動物的平均動脈壓降低10 mmHg時，其發生雙側分水嶺梗死的風險增加 3.5倍〔14〕。手術前有過腦卒中發病史者常合并顱內外血管狹窄與硬化，且以大腦中動脈狹窄最常見，此類患者在手術后發生腦卒中的風險是普通患者的4倍左右〔15〕。合并有腦血管狹窄的患者對低血流灌注及低血壓更敏感，我們的研究結果也與這一結論相符。在手術前，我們通常會采用頸動脈超聲對患者的腦血管儲備能力進行評估，但此項檢查并不能客觀地反映出患者腦血管的真實情況，故在今后的臨床工作中，經顱多普勒超聲、SPECT等檢查手段還需被用于具備高危因素患者的術前評估。

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