多層螺旋CT四期動態增強掃描在頭頸部惡性腫瘤前哨淋巴結診斷中的價值

張 義 王建云 李冬梅 張延旭 蓋 雪 賈錦文

(齊齊哈爾醫學院第一附屬醫院放射線科CT室，黑龍江 齊齊哈爾 161041)

隨著科學技術的發展，頭頸部惡性腫瘤早期診斷越來越多，淋巴結轉移陰性越來越多。普通影像學檢查難以發現隱匿性轉移的淋巴結，這給臨床醫生手術清掃淋巴結的范圍和放射野范圍的界定帶來了很大難度〔1〕。為了避免過度治療或治療不當，低劑量多層螺旋CT四期動態增強掃描技術，有望用無創的方法解決前哨淋巴結的位置、數量、大小和性質，為臨床醫生手術方案的選擇和放射野的界定提供依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2006年2月至2011年12月頭頸部惡性腫瘤42例，均經過CT四期動態增強掃描，男30例，女12例。口底部鱗癌2例，鼻咽癌12例，甲狀腺癌18例，上頜竇癌6例，喉癌4例。前哨淋巴結腫大40例，轉移性淋巴結腫大34例，炎性淋巴結腫大5例，反應性增生1例，2例未見淋巴結強化。

1.2 CT檢查技術 應用GELightspeed 64層、和東芝16層CT GELightspeed 4層CT機，用高壓注射器自肘靜脈注入對比劑碘佛醇(320 mg/ml)100 ～120 ml，1.5 ml/kg，注射流率為 3.5 ～4.0 ml/s，團注造影劑后，分別于20 ～25 s、1、3、5 min CT 掃描。低劑量，800 mA 以下;120 kV、80 mA，層厚1.25 ～2.5 mm，間隔1.0 mm。掃描范圍:眉弓至主動脈弓水平。

1.3 讀片方法 3名資深醫師分別觀察確定頭頸部惡性腫瘤前哨淋巴結的位置，觀察其強化方式、強化程度、觀察強化峰值出現的時間、對照病理結果。分析前哨淋巴結反應性增生、炎性淋巴結腫大、轉移性淋巴結腫大的特點。將意見相同的結果納入統計學處理，采用χ2檢驗，作時間密度曲線。

2 結果

2.1 強化方式 42例惡性腫瘤患者中，前哨淋巴結強化40例，完全性強化18例，環形強化24例，2例無明顯強化。完全性強化病例中，轉移性淋巴結腫大的病例15例，3例為炎性腫大，1例為反應性增生。24例環形強化的病例中，22例為轉移性腫大，2例為炎性腫大。環形強化的多為鱗癌轉移性淋巴結，實性強化的多為腺癌轉移性淋巴結。

2.2 強化程度 34例轉移性腫大的淋巴結強化CT值為15～60 HU，5例炎性淋巴結強化CT值為30～90 HU，1例反應性增生的淋巴結強化值為30 HU。見表1。

表1 不同時間不同淋巴結的CT強化值(HU)

2.3 強化峰值下降速度，出現峰值的時間及強化峰值 34例轉移性腫大的淋巴結強化峰值下降緩慢，出現峰值的時間為注入造影劑后約3 min。5例炎性淋巴結強化峰值迅速下降，出現峰值的時間約為1 min。1例反應性增生的淋巴結無明確強化峰值出現。見表2。

表2 轉移性淋巴結、炎性淋巴結的CT強化值、峰值、峰值時間

2.4 淋巴結的大小 前哨淋巴結強化的40例淋巴結中2例直徑＜1.0 cm，余均超過了1.0 cm，最大者直徑 4.2 cm，最小者直徑0.8 cm，時間密度曲線見圖1。

圖1 時間密度曲線

3 討論

前哨淋巴結是惡性腫瘤轉移的第一站淋巴結。一般認為如果第一站淋巴結沒有發生轉移，第二站淋巴結就不會發生轉移。反過來說，如果第二站淋巴結發生了轉移，第一站淋巴結肯定有轉移。腫瘤轉移到第八站后才會進入靜脈〔2〕。

口腔癌淋巴結轉移多發生于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區，鼻咽癌轉移淋巴結多為雙側發生，除常見于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區外，咽后組、頸后三角區為鼻咽癌淋巴結轉移的特征性部位，這顯著區別于其他部位原發腫瘤，故當發現咽后組淋巴結腫大并通過病理排除淋巴癌時，鼻咽癌應首選被考慮，若同時伴有頸后三角區淋巴結腫大，則基本可以確診為鼻咽癌。甲狀腺癌轉移淋巴結多為單側發生，常在Ⅲ、Ⅳ區的氣管食管溝及上縱隔淋巴結移，而頭頸部其他原發腫瘤很少轉移至此，因喉聲門上區淋巴回流豐富，聲門上型喉癌易有頸淋巴結轉移，這也與文獻報道相一致〔3〕。

文獻報道〔4，5〕，鱗癌轉移淋巴結的CT特征性表現為成不規則環形伴中央低密度影，當有其他原發性腫瘤確診時，均具有此征象，因腫瘤發生轉移到頸部淋巴結，腫瘤細胞先侵犯皮質的邊緣竇，進而向髓質浸潤，導致淋巴回流受阻，從而發生髓質區的壞死，CT圖像多呈現中心低密度區腫瘤壞死處、纖維組織、角蛋白及水腫等共同構成，因甲狀腺癌細胞轉移后多血流豐富，碘吸附性增強，故強化明顯，與正常甲狀腺類似，而惡性腫瘤轉移淋巴結圖像長呈中毒環形強化低密度，由此可進行良惡性的鑒別〔6〕。

綜上，頭頸部惡性腫瘤前哨淋巴結是否轉移，應用CT四期動態增強掃描檢出率高，根據峰值大小、峰值出現的時間及下降速度可以確定，還可以排除其是否為炎性淋巴腫，從而為臨床醫生手術方案的選擇和放射野的界定提供依據。

1 劉 露，劉宛予，楚春雨，等.CT圖像中腫大淋巴結肺癌轉移分類方法〔J〕.電子與信息學報，2009;31(10):2476-82.

2 羅德紅，石木蘭，李 復，等.甲狀腺癌淋巴結轉移的CT表現〔J〕.中華放射學雜志，2002;36(1):36-9.

3 劉甫庚，潘紀戍，吳國庚，等.成人縱隔淋巴結結核的CT診斷〔J〕.中華放射學雜志，2001;35(9):655-8.

4 梁 穎，羅德紅，吳 寧，等.頸部惡性淋巴結的多層螺旋CT灌注研究〔J〕.中華放射學雜志，2004;38(11):1193-7.

5 王素貞，李建彬，張英杰，等.四維CT測定非小細胞肺癌患者縱隔轉移淋巴結的位移〔J〕.中華腫瘤雜志，2012;34(9):679-83.

6 劉金剛，劉 亞，李麗新，等.CT能譜成像在診斷腫瘤淋巴結轉移和腫瘤性質中的作用〔J〕.中華放射學雜志，2011;45(8):731-5.