老年中重度顱腦損傷患者CT影像特點、及預后的相關性

藺 鐵 王躍華 羅光東 張相彤 (哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 5000)

老年人顱腦外傷占同期顱腦損傷患者的8%～15%，顱內血腫的發病率14% ～25%，病死殘率卻高達35% ～70%，明顯高于青壯年〔1〕。因此早期預測預后情況對于臨床決策、評估治療效果、合理分配醫療資源，具有重要意義。目前的預測方法多存在一定的局限性。本實驗主要通過研究老年中重度顱腦損傷患者顱內壓與CT影像特點的關系，并結合Rotterdam CT評分〔2〕分析它們與傷后6個月預后情況的關系，來探討預測顱腦損傷患者預后情況的更好方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月至2011年10月收入28例患者，其中男20例，女8例。車禍中致傷26人，墜落傷2人。納入標準:①急性中重度顱腦損傷患者(GCS 3～12分);②年齡≥60歲;③有明確的顱腦外傷史，無其他系統的嚴重合并傷;④無嚴重心、肺、肝、腎等明顯的實質性病變;⑤無惡性腫瘤及其他神經系統和免疫性疾病史;⑥無嚴重貧血，出血性疾病等。排除標準:①未行顱內壓監測的患者;②未行標準化治療的患者;③治療中途轉院的患者。

1.2 獲取顱內壓值 研究對象入院后，應用Codmon顱內壓監護儀實行腦實質內微傳感器法顱內壓(單位mmHg)監測，每15分鐘記錄1次顱內壓數值。一般監測5～7 d，或者患者病情相對穩定后拔除。

1.3 CT掃描 使用德國西門子Sensation16層螺旋CT機進行頭部CT掃描，然后根據掃描結果評估基底池情況、中線移位、腦室受壓情況等CT影像特點。并計算Rotterdam評分〔2〕。

1.4 預后情況評估 采用傷后6個月的GCS評分進行預后評估〔3，4〕。然后進一步根據評分分為兩組:預后良好組:GOS 1～3分;預后不良組:GCS 4～5分。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行Mann-Whitney U檢驗和Spearman等級相關分析。

2 結果

2.1 CT影像特點與顱內壓的相關性 各影像特點與顱內壓均存在相關性，其中Rotterdam CT評分與顱內壓的相關性最強，而腦室體積與中線移位與顱內壓的相關性相對較差，見表1。

表1 CT影像特點及入院時GCS評分與顱內壓的相關性(n=28)

2.2 CT影像特點、顱內壓與預后(GOS評分)的相關性 除腦室體積和中線移位與預后無明顯相關性外，其他的影像特點及顱內壓與預后均存在相關性。其中顱內壓與預后的相關性最強;其次是Rotterdam CT評分和基底池受壓情況，并且它們都比GCS與預后的相關性強，見表2。

表2 影像特點及顱內壓與預后(GOS評分)的相關性(n=28)

3 討論

老年中重度顱腦損傷具有早期癥狀不典型，易延遲。伴有動脈硬化、血管淀粉樣變性者出血難以自止等特點，常引起相應并發癥的發生。目前，很多研究證明一些影像特點是高顱壓存在的征象〔4～7〕。但是這些研究沒有評價其相關性的強弱。本研究結果表明可以根據這些影像特征來對顱內壓進行初步的評估。Rotterdam CT評分包括了基底池狀態、中線移位、外傷性蛛網膜下腔出血和腦室出血及不同類型顱內占位性病灶4個參數，較Marshall CT分類法〔8〕更有效，能全面地反映顱腦損傷的情況。本研究發現Rotterdam CT評分與顱內壓的相關性最強，對于顱內壓的評估要優于基底池情況和GCS評分等。原因可能是顱腦損傷情況復雜多變，受損部位多，創傷范圍廣，往往合并有腦腫脹、腦挫裂傷、下腔出血及硬膜下、硬膜外或腦內血腫。根據某一種CT影像特點來評估損傷情況存在一定的局限性，而Rotterdam CT評分綜合了CT影像上的所有重要特點，所以能夠反映損傷的真實情況。本實驗的結果也是如此。Narayan等〔9〕研究了160名GCS評分＜8分的顱腦損傷患者，觀察他們CT掃描的影像特點，包括腦室體積，基底池情況，腦溝及腦回的情況，腦移位腦疝等情況，經線性回歸分析，他認為這些影像特點和顱內壓之間存在線性關系。

與預后相關的影像特點有很多，其中最密切的因素為基底池受壓、中線移位、和蛛網膜下腔出血〔10～13〕;其他的還有腦室的體積〔14〕、損傷灶或血腫的位置和體積〔15〕等。GCS評分存在著一定的主觀性，更容易受外界因素的影響，而CT影像上基底池情況則更客觀，并且由于反映了腦干受壓的情況，所以可以用來預測預后。

很多研究也認為中線移位，腦室受壓也是預測預后的指標之一。Servadei〔16〕通過研究認為顱腦損傷患者入院時CT掃描中線移位重者，經常預后不良。但與上述研究不同，本實驗發現中線移位和腦室受壓情況與預后無明顯相關性。原因可能是雖然顱腦損傷后中線移位、腦室受壓情況間接反映了顱內壓的高低。但并不是所有的高顱壓均造成中線移位，當彌漫性顱內壓增高時雖然顱內壓很高，患者常預后不良，但CT影像上中線移位卻不一定很重。由于本組中有多名彌漫性腦挫裂傷患者，腦組織彌漫性腫脹，患者病情重，最終都預后不良，但中線移位卻均＜5 mm，從而降低了中線移位程度對預后的預測價值。腦室的大小也容易受到年齡，傷前腦組織狀態的影響。老年人由于腦萎縮，腦室相對較大，腦組織所占空間少，所以顱腦損傷后代償空間相對大。雖然傷情較重，但根據腦室體積卻沒有很好地反映。因為受到受傷機制、顱內損傷灶的位置、是否存在彌漫性軸索損傷及是否存在雙側病灶的影響以及病人年齡等因素的影響，中線移位和腦室受壓對老年急性顱腦損傷患者的預后可能存在偏差。

此外，本研究發現Rotterdam CT評分與預后的相關性比任何一個CT影像特點與預后的相關性強，說明它通過全面分析各影像特點，是反映預后的一個較好的指標。

老年患者顱腦損傷后引起顱內壓增高的常見原因有腦組織的局灶損害，挫裂傷，血管充血及腦水腫等，顱內壓增高導致腦灌注壓下降，進一步引起繼發性腦損傷〔17〕。許多研究認為監測和治療高顱內壓可以增加預后良好的可能性〔18〕。Jiang等〔19〕，結果表明高顱壓會增加重型顱腦損傷患者的死亡率。本研究發現預后良好組與不良組比較，顱內壓存在差異，并且具有統計學意義。并且傷后顱內壓與預后的相關系數為:r=-0.763，二者之間高度相關，并且相關性要高于 Rotterdam CT評分及各個影像特點與預后的相關性。與該研究相類似，Stein等〔20〕對臨床治療重度顱腦損傷的方法進行 Meta分析，根據是否行顱內壓監測和強化治療對顱腦損傷患者分組，發現顱內壓監測和強化治療可以降低12%的死亡率;增加6%的預后良好率。這些結果表明，顱內壓是反映預后情況的良好指標，顱腦損傷后顱內壓監測并行強化治療對于中重度顱腦損傷有重要意義。

以上研究結果表明，老年患者中重度顱腦損傷后CT影像特征包括基底池情況、中線移位、腦室受壓情況與顱內壓存在相關性，但這些特征的相關性均低于Rotterdam CT評分與顱內壓的相關性，顱腦損傷后可以根據這些CT特征及Rotterdam CT評分初步評估顱內壓情況，可以更合理地進行顱內壓監測。采用中線移位、基底池受壓等單個的CT影像特征預測預后存在一定的局限性，而綜合了大部分CT征象的Rotterdam CT評分則是較好的選擇。老年患者中重度顱腦損傷后顱內壓水平與預后情況存在相關性，并且其相關性要強于CT影像表現和Rotterdam CT評分與預后的相關性，是預測患者預后的可靠指標，對于老年患者中重度顱腦損傷建議行顱內壓監測并根據監測情況進行相關治療。

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