雙源CT血管成像與數字減影血管造影在鎖骨下動脈盜血綜合征診斷中的價值

耿云平 (南陽市中心醫院CT室，河南 南陽 473000)

鎖骨下動脈盜血綜合征(SSS)是指鎖骨下動脈或者無名動脈近心端發生嚴重狹窄或完全閉塞時，經同側椎動脈血流逆流入鎖骨下動脈，從而供應患側上肢，甚至對側椎動脈亦能通過虹吸經基底動脈血流逆流，重建鎖骨下動脈或者無名動脈狹窄、閉塞以供應遠端血流，由于椎動脈或前循環部分血流被“盜取”供應患肢，引起后循環供血不足等一系列癥狀〔1〕。數字減影血管造影(DSA)曾被認為是臨床診斷SSS的一項金標準，但由于存在麻醉風險、并發癥及經濟耗費多等諸多限制不適合在臨床診斷篩查中廣泛應用〔2，3〕。本研究旨在探討CT血管成像(CTA)在SSS中的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 抽選2009年11月至2012年在本院先后予CTA和DSA檢查的31例患者，再結合臨床表現及根據彩色多普勒檢測示存在椎動脈反流的SSS確診患者，其中男19例，女12例，年齡54～73〔平均(62.28±8.36)〕歲;合并高血壓20例，糖尿病14例，高脂血癥17例，長期吸煙史16例。臨床以頭暈、暈厥、黑矇、共濟失調及視物模糊等缺血癥狀為表現者23例，臨床表現為患側上肢發涼、無力、感覺異常及脈搏減弱等缺血癥狀者13例。DSA與CTA檢測的間隔時間＜2 w。

1.2 方法

1.2.1 雙源CTA檢測 采用西門子雙源CT機。層厚及間距為0.8 mm、0.4 mm，采集和顯示矩陣分別為 512×512、1 024×1 024。電壓設置為120 kV，電流300 mA，從顱底掃描至主動脈弓。采用 MEDRAO公司生產的雙筒CT高壓注射器，注入70 ml劑量的碘普羅胺非離子對比劑，注射流率為4.5 ml/s，完成后繼續注入50 ml的等滲生理鹽水，注射流度同對比劑。采用造影劑示蹤法掃描4～7 s，原始數據送入圖像后處理工作站。由有經驗的影像醫師負責對源圖像數據進行采集，并輸入圖像后處理工作站，采用高級血管分析軟件予以半自動手動閾值后處理重建，獲得清晰的頭頸血管MIP像。通過圖像后處理獲得CPR、MPR、VR等多種重建圖像，再結合橫斷圖像尋找血管病變，通過不同后處理重建技術獲得滿意圖像。

1.2.2 DSA檢測 使用菲利浦1 250 mA DSA機，經股動脈穿刺插管行雙側頸總、頸內、鎖骨下、椎動脈及無名動脈造影，予以DSA檢查鎖骨下及無名動脈的管徑。

1.3 圖像評價方法 根據北美癥狀性頸動脈內膜切除術研究組標準〔4〕進行頸部動脈狹窄程度分級:無狹窄，1% ～29%為輕度狹窄，30% ～69%為管腔中度狹窄，70% ～90%為重度狹窄，100%為管腔完全閉塞。狹窄程度計算即1－(最狹窄處/狹窄遠端正常直徑)×100%。根據CTA圖像進行血管壁斑塊密度分類:(1)硬斑塊:高密度均質;(2)軟斑塊:低密度均質;(3)混合型斑塊:圖像顯示斑塊密度不均，軟硬混雜。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行分析。

2 結果

2.1 雙源CTA和DSA血管造影檢測結果 31例SSS患者采用CTA共檢測93支鎖骨下動脈和無名動脈，顯示33支存在狹窄性病變。其中鎖骨下動脈狹窄左側24支(72.7%)，右側5支(15.2%)，無名動脈4支(12.1%);血管狹窄程度:中度10支(30.3%)，重度19支(57.6%)，完全閉塞4支(12.1%);血管壁斑塊性質類型:軟斑塊12支(36.4%)，硬斑塊12支(36.4%)，混合型9支(27.3%)。31例患者均完成DSA檢查，其顯示的狹窄部位、狹窄長度、斑塊性質與雙源CTA成像結果基本一致。

2.2 兩種檢測方法的結果比較 表1可見，以DSA為金標準，CTA診斷血管狹窄程度的敏感性91.3%，特異性80%，準確率93.9%;CTA測定血管狹窄斑塊性質的敏感性90.1%，特異性72.7%，準確率84.8%。

表1 CTA診斷血管狹窄程度及診斷血管狹窄斑塊性質與DSA結果比較(支)

3 討論

SSS以中老年男性臨床最為常見，多為動脈粥樣硬化而引起，據臨床統計左側發病率明顯高于右側，這和血液通過該處時易形成湍流，導致粥樣硬化斑塊形成密切相關〔5〕。本研究結果與文獻〔6〕報道一致。SSS患者由于椎-基底動脈血液逆流至鎖骨下動脈，引起以腦缺血和患側上肢缺血等癥狀為主要臨床表現。有研究〔7〕發現，鎖骨下或者是無名動脈存在嚴重閉塞的患者中有一半左右會出現同側椎-基底動脈血液逆流;一半以上病人患側靜止不動或者是不予以束臂試驗時，發現患側椎動脈并無盜血現象。多數病人雖存在嚴重椎動脈盜血，但是由于完善地側支循環代償，大多并無椎-基底動脈缺血癥狀。此外，腦干缺血耐受程度以及基底動脈環發育狀態對椎-基底動脈缺血等臨床表現的產生具有重要影響作用。椎動脈血流反流程度與患者的鎖骨下動脈狹窄程度存在正相關性，隱性盜血見于復雜病變以及病情嚴重患者中。

CTA圖像可從多角度、多方位對患者鎖骨下動脈以及無名動脈等血管狹窄病變進行觀察，顯示狹窄部位、形態、程度、長度以及側支循環狀況，特別是血管壁，不但能清晰顯示管壁斑塊形態，而且可分析斑塊成分。

盡管DSA檢查可準確診斷血管病變狹窄部位、形態以及程度等臨床信息，動態觀察椎動脈血流，被公認為診斷SSS的金標準，但是對于斑塊成分、周圍組織病變以及其與周圍關系等管壁病變不能準確顯示;二維DSA很難對動脈內斑塊引起的偏心性狹窄等作出準確反映;不能一次檢測即獲得椎、頸動脈的系統性情況，且容易漏診起始段病變，而且存在麻醉風險、并發癥以及經濟耗費多等諸多限制不適合在臨床診斷篩查中廣泛應用。因此，DSA更適合介入治療，很少單純采用SSS進行術前診斷〔8，9〕。雙源CTA能清晰顯示血管各斷面圖像，并且可對每個斷面進行增強血流、斑塊以及血栓等區別顯示。不僅能清晰顯示穩定性斑塊，在區分不穩定性斑塊以及鈣化斑塊方面有其獨特的診斷優勢。64排CTA重建血管圖像空間仿真感、細膩性更強，能直觀地從任意角度、方位顯示病變血管的形態，管腔狹窄部位、長度及側支血管，判斷管壁情況以及斑塊厚度〔10〕。本研究結果說明CTA對于診斷SSS鎖骨下和無名動脈的狹窄、閉塞結果的安全可靠，具有高度的敏感性和特異性。

綜上，CTA是測量和評估鎖骨下動脈和無名動脈血管狹窄、閉塞的一種可靠檢查方法，其結果和DSA檢查基本保持一致，可以作為SSS首選的術前評估檢測手段。

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