不同手術方式治療老年胸椎結核的效果比較

王明貴 饒銳強 王 海 (重慶市涪陵中心醫院骨科，重慶 408000)

癱瘓是老年胸椎結核(TST)最嚴重的并發癥之一，通常是病變節段椎體出現進展性畸形從而出現機械性壓迫導致〔1，2〕，而胸椎及胸腰段結核較易出現后突畸形。老年人機體代償能力低下，耐受力差，全身伴發疾病多，手術風險大，所以老年TST手術方法的選擇顯得格外關鍵。針對老年TST，前路病灶清除椎管減壓椎間植骨術聯合后路釘棒內固定的治療方法，取得了滿意療效〔3〕，但缺乏特別針對老年TST明確細致的治療方案。本文擬探討老年TST更佳的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月至2013年12月在本院骨科接受手術治療的67例老年TST患者的治療情況，根據手術方式分為Ⅰ期后路椎管減壓、病灶清除、植骨融合內固定術(A組)與Ⅰ期后路內固定再行Ⅱ期前路病灶清除、植骨融合術(B組)。TST患者男44例，女 23例，年齡60～73〔平均(67.5±7.3)〕歲。A組男23例，女 11例，年齡 61～72〔平均(65.2±8.1)〕歲;B組男 21例，女 12例，年齡 60～73〔平均(66.1±7.8)〕歲。兩組對象年齡、性別、全身情況和Frankle脊髓損傷分級〔4〕等有可比性。所有對象均填寫知情同意書。

1.2 術前準備 所有患者均排除結核活動性和急性粟粒性肺結核。行血尿糞常規、肝腎功能、心電圖、胸部X線片和血沉檢查。入院后進行正規抗癆治療，給予INH 30 mg，RFP 450 mg，EMP 750 mg，每天用藥，晨起空腹頓服，共4 w。待結核桿菌培養陰性，食欲好轉，體重增加時進行手術。

1.3 手術方法 采用氣管插管全麻。患者俯臥位，C臂透視定位后取后側正中切口，切開皮膚、皮下及肌層，暴露病變累及椎體頭、尾側至少各2節脊椎，雙側至椎板小關節及橫突外側，并于頭、尾側正常脊椎分別安置椎弓根螺釘。切除棘突、椎板及關節突顯露椎管，分離并保護神經根。預彎棒至合適矢狀面弧度并與一側椎弓根螺釘連接、固定，以保持相應節段局部穩定，切除病變節段橫突及關節突關節，用刮匙將脊髓前方一側病灶清除，包括吸凈膿液、刮除肉芽、死骨及干酪樣壞死物質使椎管內脊髓獲得徹底減壓，切除病椎及硬化骨直達正常骨質并修整植骨床(對側清除時步驟同上)。清除完畢后將椎弓根釘安裝長棒并臨時鎖緊。取自體髂骨或同種異體髂骨一塊，修剪后植入脊髓前方椎體骨質缺損處，確保植骨塊大小合適，位置適當、牢固，確認脊髓前方壓迫解除。將一側長棒與螺釘松開后加壓、鎖緊，再將對側長棒同法加壓鎖緊。再次探查脊髓及神經根，確保壓迫完全解除后將固定范圍內的椎板、關節突去皮質打毛以待植骨。本組使用的脊柱內固定器械均為康輝醫療器械公司產品。記錄抽吸器中出血量后徹底沖洗術區，嚴格止血后于后方棘突間植入自體髂骨或同種異體髂骨一塊，并于打毛的椎板及關節突處植入自體碎骨粒或異體松質骨，然后局部放入鏈霉素粉劑0.75 g、異煙肼0.2 g，放置引流管逐層關閉切口。

1.4 術后處理 兩組病例術后予以一般支持及全身抗癆治療，化療方案:3HRSE(Z)/9 ～15HRE(Z)，即 H、R、S、E(Z)聯用3個月后停用S，其他三種藥物繼續治療12～18個月。定期復查肝功能，佩戴支具行神經功能恢復鍛煉，加強營養，增強自身抵抗力。

1.5 觀察指標 觀察患者手術時間、術中出血量、住院時間、后凸角、矯正度和Frankle脊髓損傷分級等。

2 結果

2.1 術后預后結果比較 A組患者傷口I期愈合，無竇道形成及復發;B組患者3例術中出現胸膜撕裂，修復并放置引流，其中4例術后15 d出現結核性胸膜炎。32例傷口I期愈合。兩組患者術后植骨塊融合滿意，脊髓功能均有不同程度的恢復。

2.2 術中出血量及手術時間比較 A組平均手術時間比B組明顯縮短〔(150±21)min vs(210±29)min，P＜0.01〕;A 組平均術中出血量顯著少于 B組〔(400.6±56.2)ml vs(510.5±71.6)ml，P＜0.01〕;A組平均住院時間比B組明顯縮短 〔(20.2±2.8)d vs(26.8±3.7)d，P＜0.05〕。

2.3 影像學資料與神經功能評價結果比較 見表1。兩組患者結核中毒癥狀、胸背痛等消失，所有患者ESR均正常，無結核復發跡象。植骨塊均在術后6～12個月融合。各組后凸角度數術后均比術前明顯下降(均P＜0.01)，表明后凸角均有不同程度矯正，所有患者術前按照Frankel分級為B～D級，術后分級為C～E級，表明各組患者神經功能均有不同程度的改善。兩組術后后凸角度數、矯正度和術后Frankle分級百分率等的比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組檢測指標比較(s)

表1 兩組檢測指標比較(s)

與同組術前比較:1)P＜0.01

項目 A組(n=34)B組(n=33)后凸角(°)術前 32.7±4.5 33.6±4.7術后 23.3±3.51) 24.1±3.61)矯正度 4.5 5.4 Frankle分級〔n(%)〕術前 B 5(14.7)6(18.2)C 19(55.9)18(54.5)D 10(29.4)9(27.3)術后 C 3(8.8)4(12.1)D 11(32.4)10(30.3)E 20(58.8)19(57.6)

3 討論

本研究發現，Ⅰ期后路病灶清除椎管減壓椎間植骨內固定手術在手術時間、手術出血量、患者住院時間等方面的優勢明顯，而兩種術式對后凸畸形的矯正及預防并無明顯差異。Ⅰ期后路病灶清除椎管減壓椎間植骨融合內固定術對于老年TST有確切療效，具有創傷小等優勢，可作為老年TST患者一種多樣化治療的選擇。

TST手術治療的目的在于徹底清除病灶、解除脊髓壓迫、矯正后凸畸形和重建脊柱穩定性。臨床上根據TST的發展變化情況分為活動性期和穩定性期〔5〕。在活動期，對不合并或伴隨輕度脊柱畸形者，嚴格化療后，通常采用前路手術病灶清除、脊髓減壓及植骨融合進行穩定性重建。對伴隨嚴重畸形者，單純病灶清除可達到穩定和根治性結核的目的，但既不能改善脊柱后凸，也不能減輕后凸畸形〔6〕。在穩定期伴隨脊柱畸形者，通過后路I期病灶清除、椎管減壓、植骨內固定術能夠得到有效治療〔7〕，而對脊柱結核尚未治愈合并后突或側后突畸形者，一般需要先進行前路手術行病灶清除、脊髓減壓及植骨后，Ⅱ期行后路矯形手術或通過I期前、后路完成病灶清除、椎間植骨、經椎弓根固定和矯正后凸畸形。無論采取哪種手術，病灶的徹底清除是保證手術療效的關鍵。對TST合并后突或側后突畸形者，所采取的聯合前、后路手術，其目的在于充分達到結核的根治及恢復和重建脊柱穩定和序列。但Ⅰ期前路或分期前、后路手術可能存在不利因素:(1)創傷較大，耗時較長，且對一般狀況不良等患者風險更大;(2)在分期手術條件下，植骨后未經內固定，需要較長臥床制動等待植骨融合后方能進行后路矯形，而長期臥床等既對患者的全身狀況不利，并且臥床并不能真正達到穩定脊柱局部的效果，導致脊柱后凸畸形常會加重或后凸矯正角度喪失。前路手術后如果使用內固定，無論Ⅰ期或分期手術，將會影響后路矯形手術;(3)累及上胸椎的病變，不僅前路手術困難，而且病灶清除后難以保證植骨的穩定，多需長期臥床制動后二期手術，增加了患者的痛苦及術后感染等并發癥的機會。

采用Ⅰ期后路病灶清除椎管減壓椎間植骨內固定術治療老年TST應嚴格掌握手術適應證:(1)穩定性或非穩定性老年TST合并輕、中度后突或側后突畸形，單純前路手術不能達到良好矯形或矯形困難者;(2)患者已經前路1次或多次手術，再次手術困難或難以進行手術，同時合并較嚴重脊柱畸形需要矯形者;(3)術前明確病損區經病灶清除后不需要長節段大塊植骨以恢復前中柱高度者;(4)老年TST合并后突或側后突畸形，椎旁膿腫仍局限于病損區而未向遠處流注或合并背部、椎旁附近竇道者。

采用I期后路病灶清除、椎管減壓、植骨內固定術治療老年TST并后凸畸形對技術要求較高，且風險大，除掌握嚴格的手術適應證外，既要盡可能清除病灶，又要使脊髓減壓和矯正畸形。在手術前必須詳細制定對病椎破壞情況、植骨方法、矯形效果與可能采取的矯形技術計劃。依照患者個體情況選擇較為適宜的術式。

1 Zhang H，Sheng B，Tang M，et al.One-stage surgical treatment for upper thoracic spinal tuberculosis by internal fixation，debridement，and combined interbody and posterior fusion via posterior-only approach〔J〕.Eur Spine J，2013;22(3):616-23.

2 Jodra S，Alvarez C.Images in clinical medicine.Pott's disease of the thoracic spine〔J〕.Engl J Med，2013;368(8):756.

3 Jin W，Wang Q，Wang Z，et al.Complete debridement for treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis:a clinical curative effect observation〔J〕.Spine J，2014;14(6):964-70.

4 Fukuta S，Miyamoto K，Masuda T，et al.Two-stage(posterior and anterior)surgical treatment using posterior spinal instrumentation for pyogenic and tuberculotic spondylitis〔J〕.Spine，2003;28(15):E302-8.

5 Moon MS.Tuberculosis of the spine.Controversies and a new challenge〔J〕.Spine，1997;22(15):1791-7.

6 Hussain T.Grade-Ⅲparaplegia in Spinal tuberculosis:follow up of a case report and review of literature〔J〕.J Clin Diagn Res，2014;8(3):148-50.

7 Zhang HQ，Li JS，Zhao SS，et al.Surgical management for thoracic spinal tuberculosis in the elderly:posterior only versus combined posterior and anterior approaches〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg，2012;132(12):1717-23.