手術前后大腸癌中醫證型變化規律研究

胡慧菁，羅家祺，杜麗華，陳伯平△，王 群，尹遜麗

（1.上海市楊浦區市東醫院，上海 200438；2.上海中醫藥大學附屬普陀醫院，上海 200061）

大腸癌是指原發于結腸、直腸的惡性腫瘤，近年來我國大腸癌的發生率、死亡率均呈逐步上升趨勢[1]。在全球最常見的腫瘤中，結直腸癌排在第三位[2]。近年來，我們對大腸癌病例手術前后的中醫證候、演變情況及其與臨床病理分期的相關性進行了前瞻性研究，以觀察大腸癌在發展以及常規治療中的中醫證型轉歸規律。以期指導大腸癌中醫臨床辨證論治并為進一步開展大腸癌多學科診治打下基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2010年1月-2012年12月，收集并納入觀察大腸癌病例146例，其中結腸癌77例，直腸癌69例。全部病例均為經病理檢查確診、擬行手術治療的住院患者。

1.2 診斷標準

1.2.1 病理分期

參照衛生部頒發的《中國常見惡性腫瘤診治規范》[3]大腸癌的病理分期標準。本次觀察病例中Dukes A期19例，Dukes B期59例，Dukes C期56例，Dukes D期12例。

1.2.2 中醫辨證分型

參照《中醫病證診療常規》[4]進行大腸癌中醫辨證分型。分為濕熱蘊結、瘀毒內阻、脾虛氣滯、氣血兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛6種證型。腹痛陣作，里急后重，大便粘液膿血，肛門灼熱，或發熱，胸悶不舒，口苦，小便黃，舌質紅，舌苔黃膩，脈滑數，為濕熱蘊結型；腹脹腹痛，痛有定處，腹塊拒按，瀉下膿血紫暗，里急后重，舌紫暗，有瘀斑，舌苔薄黃，脈弦數或細澀為瘀毒內阻型；腹脹納呆，腸鳴脹痛，大便溏薄或便血，倦怠乏力，面色萎黃。舌淡，舌苔薄白或膩，脈濡滑為脾虛氣滯型；腹痛隱隱，便溏，氣短乏力，面色蒼白，或脫肛下墜，舌淡，舌苔白，脈沉細無力為氣血兩虛型；頭暈目眩，腰酸耳鳴，低熱盜汗，五心煩熱，口苦咽干，大便燥結，舌質紅少苔或無苔，脈弦細或細數為肝腎陰虛型；畏寒肢冷，大便溏泄，次數頻多或五更瀉，腹痛綿綿，腰酸膝軟，面色蒼白，少氣乏力，舌淡胖，舌苔薄白或膩，脈沉細或濡細、尺弱為脾腎陽虛型。

1.3 納入標準與排除標準

病例納入標準：經病理檢查確診為大腸癌，擬行根治性手術患者：年齡在25～95歲；無心、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病者；患者卡氏評分（KPS）≥60分。

病例排除標準：不符合納入病例標準者；隨訪不配合，依從性差者；因其他原因在進入研究3個月內死亡者。

1.4 研究方法

采取前瞻性臨床研究設計。以既往文獻研究及專家咨詢為基礎，建立病例調查表。采集患者一般資料、四診資料、術后病理檢查結果及病理分期等作為觀察指標。全部病例均由具備臨床經驗的高年資主治醫師以上職稱的醫師參照分型標準于術前、術后1周進行中醫辨證分型。

1.5 統計學方法

用SPSS16.0統計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或fisher確切概率法。對不同病理組織學與中醫證型之間的相關性進行比較分析。

2 結果

表1 大腸癌手術病例基本情況

表2 大腸癌手術前后辨證分型分布情況

表3 大腸癌手術前辨證分型與病理分期相關性［n（%）］

表4 大腸癌手術后辨證分型與病理分期相關性［n（%）］

表5 大腸癌手術前后辨證分型的相關性分析［n（%）］

3 討論

3.1 大腸癌手術前后證型分布

大腸癌術前證候在不同性別、年齡的分布均無顯著性差異（P>0.05）。大腸癌術前證候中以濕熱內蘊證最多見56例（38.4%），其次為瘀毒內阻證43例（29.5%）、脾虛氣滯32例（21.9%）及氣血兩虛證15例（10.3%）。術前辨證中結腸癌以瘀毒內阻最多見，而直腸癌以濕熱蘊結為最多，可能與發現疾病的早晚或病灶在體內的位置有關。大腸癌術后證候中以脾虛氣滯證最多見，有61例（38.4%），其次為肝腎陰虛證33例（29.5%）、氣血兩虛32例（21.9%）及脾腎陽虛證20例（10.3%）。術后辨證結、直腸癌均以脾虛氣滯為最多，可見手術對脾胃功能及體內正氣有一定影響。

3.2 術前辨證分型與病理分期的關系

大腸癌患者在不同的病理分期階段正邪盛衰不同，故其與中醫證型應有一定的對應關系。本研究結果表明，術前大腸癌辨證中濕熱蘊結證以Dukes B期最多占50.0%，無Dukes D期患者。瘀毒內阻證在Dukes B期和Dukes C期均可見，都占37.2%.脾虛氣滯證在Dukes C期最多占50.0%.氣血兩虛證在Dukes B期最多占46.7%，無Dukes A期患者。從這一分布特點來看，大腸癌隨著病情發展，正氣耗損，漸漸由實證轉為虛證為主虛實夾雜的病癥，中晚期大腸癌患者的主要表現為虛證，病期越早虛證越少見，體現了中醫理論“有瘤必體虛”。研究說明，大腸癌的病情發展與中醫證型轉變中存在一定的關系，說明在腫瘤治療中健脾扶正是一項貫穿始終的中醫治療策略，有助于改善患者病情，延長生命。

3.3 術后辨證分型與病理分期的關系

手術后脾虛氣滯、氣血兩虛型均在Dukes B期分布最多，而肝腎陰虛、脾腎陽虛型在Dukes C期較多見。術后Dukes A期主要為脾虛氣滯型，Dukes B期以脾虛氣滯、氣血兩虛型為主，Dukes C期脾虛氣滯和肝腎陰虛型較多，Dukes D期未見脾虛氣滯型，以肝腎陰虛和脾腎陽虛型為主。由此可見，手術后切除了原發病灶，體內的濕熱和瘀毒暫時被去除，同時手術的損傷也使術后以虛證和虛實夾雜證為主。大腸癌隨著病期的進展，實證向虛證轉化，正虛逐漸加重，病邪由淺入深，虛證由氣血兩虛向陰虛、陽虛發展。

3.4 大腸癌手術前后辨證分型的相關性

從表5可見，手術前后大腸癌的證型演變。術后脾虛氣滯型多由濕熱蘊結和瘀毒內阻證轉化而來。術后氣血兩虛型在術前多為濕熱蘊結和脾虛氣滯證。術前四種證型在術后均可變為肝腎陰虛型。術后脾腎陽虛型在術前以瘀毒內阻證為最多。本研究結果可見，大腸癌辨證呈現由濕熱和瘀毒結于體內逐漸影響脾胃功能，導致氣血兩虛再進一步向肝腎陰虛、脾腎陽虛演變的規律，病情由輕到重，體現了患者體內邪正的消長規律，正氣由強轉弱，邪氣由弱轉強。

本研究關注了手術前后大腸癌中醫證型的分布和變化情況，表明大腸癌雖然病位在腸，但內因外因首先影響的是脾胃臟腑的運化功能，進而導致氣血虧虛，肝腎不足，并且濕濁內生、瘀毒停滯，反過來又加重脾胃功能的障礙。所以，結合臨床，在手術后應重視健運脾胃、扶助正氣，適當調護有利于恢復正常的運化功能和進一步的后續治療。

[1]周際昌.實用腫瘤內科學 [M].北京：人民衛生出版社，2005：601-610.

[2]Jemal A，Siegel R，Ward E，et a1．Cancer statistics，2007[J]．CA Cancer JCiln，2007，57（1）：43-66．

[3]中國抗癌協會.新編常見惡性腫瘤診治規范[M].北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1999：12-15.

[4]上海市衛生局.上海市中醫病證診療常規[M].上海：上海中醫藥大學出版社，2003：134-135.