早期糖尿病腎病痰濕證與生長轉化因子、內皮素等相關性的研究

丁 曦

（浙江中醫藥大學第一附屬醫院，杭州浙江 310009）

糖尿病腎病（DN）是糖尿病（DM）最常見的慢性并發癥之一。根據WHO數據統計，預計到2030年，全球DM患者將達到3.7億，其中25%～40%的患者將在20～25年內進展為終末期腎病（ESRD）[1]。DN發病機制復雜，除與遺傳背景有關外，還與高血糖、高血壓、脂代謝紊亂以及某些細胞因子關系密切。研究顯示，患者處于DN的早期時，通過有效的控制血糖、血壓、血脂等，可以明顯的阻止病情進展[2]。因此，課題選取早期的DN患者進行相關性研究：從血糖、血壓、血脂，以及血漿TGF-β、ET水平這4個角度，觀察痰濕證DN患者與非痰濕證DN患者、DM無血管病變患者之間的區別，研究這些因素在DM進展至DN中的作用，以及與中醫痰濕辨證的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

實驗組和對照組患者來均來自2011.12-2013.2期間浙江中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科住院病人。早期DN患者診斷標準參照希氏內科學分期：尿微量白蛋白達 20～200μg/min 或 30～300mg/24h，且排除其他可能引起尿微量白蛋白增加的原因。DM患者的診斷標準采用1999年WHO糖尿病診斷標準。

1.2 痰濕證的中醫辨證標準

參照1992年中華中醫藥學會糖尿病專業委員會第三次大會通過的《消渴病中醫分期辨證與療效評定參考標準》和1987年天津中華中醫藥學會內科腎病專業委員會慢性腎衰中醫辨證分型診斷專題討論會通過的標準，以及鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則》“中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導原則”。主要條件：①肥胖；②舌苔膩；③脈滑。次要條件：①眩暈，嗜睡；②頭身困重；③四肢倦怠；④胸脘腹脹；⑤渴不欲飲；⑥納呆嘔惡；⑦大便干燥或溏。凡具備主要條件2項；肥胖或舌苔膩加次要條件1項；或脈滑加次要條件3項，診斷成立。

1.3 分組情況

DN組：早期糖尿病腎病患者，共95例，男61例，女34例，年齡31～70歲，糖尿病病程0～20年。對DN組進行中醫辨證分析，根據是否存在“痰濕”病機再分成2組：痰濕證組49例，男34例，女15例，年齡31～69歲，糖尿病病程0～20年；非痰濕證組46例，其中男27例，女19例，年齡31～70歲，糖尿病病程0～20年。DM組：糖尿病無血管病變的患者，共50例，其中男28例，女 22例，年齡 22～70歲，糖尿病病程0～17年。不同組別中性別、年齡、病程差異無統計學意義。

1.4 研究方法

1.4.1 記錄指標

糖尿病病程：取第1次診斷為糖尿病的月份至收集病例月份止；血壓分級：以患者入院后的最高血壓值為標準。血壓水平分層標準參照中國高血壓防治指南修訂委員會2005年6月發表的《中國高血壓防治指南》。

1.4.2 血液標本采集及處理

研究對象在檢測前1周內未服用糖皮質激素等影響神經、內分泌功能的藥物。抽血前1天晚8時后不再進食，均于上午6時空腹抽取肘靜脈血6mL，分兩部分：一部分用于測糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）；另一部分置于離心機中，3000r/min離心10min；吸取上層血漿，放入-20℃低溫冰箱中保存，檢測前，現將樣本復溫，檢測生長轉換因子（TGF-β）、內皮素（ET）。

1.4.3 指標檢測

HbA1c測定采用高壓液相法；FPG測定采用葡萄糖氧化酶法；血脂（TG、TC）測定采用酶法；TGF-β、ET采用ELISA法，方法嚴格按照說明書進行，計量單位：ng/L。

1.5 統計方法

采用SPSS17.0統計學軟件，根據觀察指標和數據的不同，計量資料采用單因素方差分析；等級資料采用和秩檢驗；計數資料比較采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義，P＜0.01為差異具有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者血糖控制情況比較

DN痰濕證組與非痰濕證組之間HbA1c水平無明顯差異，但相較于DM組都有明顯增高，見表1。

表1 3組患者血糖控制情況比較

2.2 各組患者血壓情況比較

DN痰濕組較非痰濕組，血壓控制不佳的情況更普遍，見表2。

表2 3組患者血壓情況比較

2.3 各組患者血脂代謝情況比較

DN痰濕組較非痰濕組，甘油三酯（TG）水平普遍升高；以上2組較DM無血管病變患者，膽固醇（TC）水平顯著增高，見表3。

表3 3組患者血脂代謝情況比較

2.4 各組患者中TGF-β、ET水平比較

DN痰濕組較非痰濕組，內皮素（ET）水平普遍升高；以上2組較DM無血管病變患者，ET、生長轉化因子（TGF-β）水平顯著增高，見表4。

表4 3組患者中TGF-β、ET水平比較

3 討論

DN屬于消渴病繼發的“尿濁”、“腎勞”、“溺毒”等，中醫尚無統一的病機認識，呂仁和教授所提出的腎絡“微型癥瘕”假說為主流之一[3]：消渴病治不得法，傷陰耗氣，瘀血、痰濕、濕濁互相膠結，形成“微型癥瘕”，聚于腎絡，使腎體受損，出現尿濁（蛋白尿）、水腫等癥狀。其中，瘀血與DN關系明確，所謂“久病必瘀、久病及腎”，瘀血之證貫穿DN始末[4]；濕濁側重于“濁”，主要指濁陰和溺濁，相當于現代醫學的尿素氮、肌酐，更常見于DN的臨床期、晚期；考慮到本課題選取DN早期的患者進行研究，因此，主要針對痰濕這一標證進行研究，翼以增強中醫辨證論治的科學性和可重復性。

3.1 痰濕與高血糖

痰濕內生，阻滯氣機，津液不能正常化生，則陰液不足，燥熱自生，或者痰濕日久化熱，痰熱內阻則三消之癥始見，臨床表現為血糖升高。表1提示：痰濕證組HbA1c、FPG水平較非痰濕組差異無統計學意義，說明在DN人群，痰濕證與高血糖關系并不密切。考慮原因是雖然痰濕之人胰島素抵抗（IR）現象明顯，但DN患者的血糖水平較DM無血管病變患者明顯增高，原因除與痰濕有關之外，也與瘀血、濕濁等因素相關，因而由痰濕這一單因素所致的高血糖作用被削弱了。

3.2 痰濕與高血壓

97版《中醫臨床診療術語》中將高血壓的中醫病名對應為“風眩”。所謂“無痰不作眩”，痰濕內停，阻滯氣機，清陽不升，濁陰不降，痰濁上蒙清竅，出現眩暈耳鳴、頭脹痛、欲仆掉搖等高血壓癥狀。根據表2提示：DN非痰濕證患者，血壓控制不佳的情況在痰濕證人群中更加普遍，與中醫理論相一致。

3.3 痰濕與脂代謝紊亂

現代中醫理論認為，“高血脂為血中之痰濁”，血脂升高當可視為血中之痰濁的微觀顯現。這與痰濕之人多存在IR，機體往往代償性的出現高胰島素血癥，后者易導致血脂代謝異常有關。表3提示：對比DN非痰濕證患者，脂代謝異常的情況在痰濕證人群中更加普遍，說明在DN人群中，痰濕證與血脂代謝異常密切相關，認為TG水平或可作為DN痰濕證的參考指標。

3.4 痰濕與TGF-β、ET

生長轉換因子β（TGF-β）在DN的發病機制中占有重要地位[5]。高血糖刺激TGF-β的表達，升高的TGF-β主要通過Smads、MAPK這兩個信號傳導途徑，增加腎小球系膜細胞、腎小球上皮細胞、近曲小管上皮細胞和成纖維細胞外基質蛋白分子的合成，從多個途徑導致腎小球硬化。內皮素（ET）是迄今所知最強的縮血管物質。已證實腎臟受損后，ET通過旁分泌和自分泌發揮作用，致腎小球毛細血管收縮，致腎小球毛細血管內壓升高[6]。表4提示：DN組（含痰濕組與非痰濕組）TGF-β和ET水平較DM無血管病變組增高，差異具有顯著統計學意義（P＜0.01），說明這兩項因子在DN發病中的作用突出。

現代中醫理論認為，TGF-β、ET是高血壓的西醫病因，而痰濕是高血壓的中醫病因，或可以高血壓為樞紐，將兩者聯系起來，近年來的諸多中醫現代化研究也都把目光聚焦于此[7]。本課題結果提示：痰濕組ET水平較非痰濕組明顯增高，而兩組TGF-β水平無明顯差異。說明在DN人群中，痰濕證與ET水平密切相關，認為ET水平的高低或可作為DN痰濕證的一項參考指標。考慮到ET在DN與DM人群中的差異具有顯著統計學意義（P＜0.01），說明其在DN發病中的作用突出，因而認為，ET或是判斷痰濕證的理想且較特異的客觀指標，更利于診療效果的觀察。

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