自制帶線腹腔穿刺針輔助二孔法腹腔鏡闌尾切除術與傳統三孔法的對比研究

花鳴春，邵家松，周海，張敏

劉詩君，陸巍，岳毅剛

（桂林醫學院附屬醫院小兒外科，廣西 桂林 541001）

兒童急性闌尾炎是兒童常見的急腹癥，病程發展迅速，能否做到早期診斷和治療至關重要。小兒腹腔鏡闌尾切除術是目前臨床對兒童急性闌尾炎治療的主要方式，具有創傷小、疼痛少、恢復快、腹壁瘢痕小、傷口感染率低、術后腸粘連梗阻及盆腔膿腫發生率少等微創優勢，已被廣泛應用于兒童急性闌尾炎的治療［1］。腹腔鏡闌尾切除術的手術方法不斷發展，從起初的四孔法、三孔法發展到現在出現了二孔法、單孔法。二孔法及單孔法雖然切口少，創傷性低，但其只適用于單純急性闌尾炎，在治療過程中存在一定的局限性。三孔法可適用于較多類型的闌尾炎急癥，是兒童急性闌尾炎腹腔鏡手術治療的通用方法，但其切口較多，創傷性較大，給患兒術后增加了較多的負擔和痛苦。我們通過對二孔法進行改良，應用自制帶線腹腔穿刺針輔助二孔法腹腔鏡闌尾切除術對各型兒童急性闌尾炎30例進行手術治療，對比同期進行的傳統三孔法腹腔鏡闌尾切除術治療效果，探討自制帶線腹腔穿刺針輔助二孔法腹腔鏡闌尾切除術治療兒童急性闌尾炎的特點及適應證。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇我科2011年10月至2013年10月收治的兒童急性闌尾炎30例，行自制帶線腹腔穿刺針輔助二孔法（改良法）腹腔鏡闌尾切除術，其中急性單純性闌尾炎13例，急性化膿性闌尾炎10例，闌尾周圍膿腫3例，壞疽性闌尾炎2例，穿孔性闌尾炎2例。隨機選取同期行傳統三孔法（傳統法）腹腔鏡闌尾切除術治療的兒童急性闌尾炎患兒30例作為對照。所有患兒切除標本術均經病理檢查證實病理分型。兩組患者一般資料、病情以及臨床表現無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 自制帶線腹腔穿刺針輔助二孔法 全麻或連續硬膜外麻醉后，于臍部內側下緣約10 mm作切口，穿刺氣腹針建立人工CO2氣腹，氣腹壓力設定在6～10 mm Hg（1 mm Hg＝0.133k Pa）。于切口插入10 mm trocar并放入10 mm腹腔鏡，經腹腔鏡探查腹腔情況，排除可能存在的其它疾病。明確診斷后，于距臍部偏左約3c m處做5 mm切口，只需切開皮下層穿刺5 mm Trocar，放入無損傷抓鉗，找到闌尾后鈍性分離闌尾、闌尾系膜及周圍影響闌尾游離的粘連組織。在腹腔鏡監視下，自右下腹腹壁外用手指按壓以確定穿刺位置，尖刀刺開皮膚1 mm，將夾持雙折4號絲線的自制帶線腹腔穿刺針（腹腔鏡疝修補用）垂直穿入腹腔（線一端留于腹部外側），在穿刺針幫助下用4號線套住闌尾，拉緊4號絲線留于腹部外側一頭，提拉牽引闌尾并退出穿刺針。予以電凝離斷闌尾系膜血管后，再重新夾持4號絲線進針于靠近闌尾根部距盲腸壁0.5～0.6c m無血管區刺穿闌尾系膜，使線尾脫落游離于系膜對側，提拉4號線配合在體內與持針鉗行腔內打結，結扎闌尾根部，同法在闌尾遠側結扎1次，在2結之間用剪刀剪斷闌尾，闌尾殘端黏膜用電凝燒灼。闌尾切除后撤除懸吊線，將闌尾及鏡身退至Tr ocar后一并取出。

1.2.2 傳統三孔法 全麻后，于臍部內側下緣做10 mm作切口，同上法建立人工CO2氣腹后插入10 mm Tr ocar并放入腹腔鏡。在腹腔鏡直視下在臍與恥骨聯合中點和腋前線平臍上分別做5 mm切口，兩切口分別插入5 mm Trocar，置入腔鏡器械。探查腹腔沿結腸帶找到闌尾游離闌尾動脈后用電凝燒灼離斷，在距闌尾根部0.5c m處用4號絲線結扎，切斷闌尾后電灼殘端粘膜，取出闌尾，探查術野后縫合切口［2］。

1.3 統計學分析

收集兩種術式手術時間，術中出血量，術后下床活動時間、術后排氣時間、術后住院時間、住院費用及術后并發癥發生率等6項指標數據。采用SPSS16.0統計軟件對數據進行統計分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

30例自制帶線腹腔穿刺針輔助二孔法腹腔鏡闌尾切除術均獲成功，無中轉開腹及術中改為三孔或四孔法。術后恢復良好，無腹腔出血、傷口感染、闌尾殘端瘺、無粘連性腸梗阻等并發癥發生。兩種術式的手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、排氣時間、住院時間5項指標經比較均無統計學差異（P＞0.05）。在住院費用上，因自制帶線腹腔穿刺針輔助二孔法腹腔鏡闌尾切除術減少了置入trocar的數目，因此較大程度地減少了住院費用，減輕了患兒家屬負擔，兩者住院費用經統計學分析，差異具有統計學意義（P＜0.05）。由于減少了切口，自制帶線腹腔穿刺針輔助二孔法腹腔鏡闌尾切除術治療的患兒術后疼痛減輕，出院1個月后查看腹部切口均不明顯，美容效果明顯。見表1。

表1 兩種術式患兒各臨床觀察指標比較

3 討論

對于急性闌尾炎的手術治療方法，在上世紀是以開腹闌尾切除術（open appendecromy，OA）為主。OA雖然具有較好的治療效果，但由于開腹手術具有創傷大、恢復慢、住院時間長、切口并發癥多等缺點已不能滿足患者的需求［3］，尤其是對于兒童，年齡導致他們對于這些有更高的要求。因此，作為小兒外科醫生，應該在確保治療效果的基礎上不斷追求手術更微創、更精致、更美容。自1983年Semm第一次應用腹腔鏡闌尾切除術（lapar oscopic appendecr o my，LA）治療急性闌尾炎，腹腔鏡在治療小兒闌尾炎的臨床應用方面得到了飛速的發展，已被廣泛應用于治療兒童急性闌尾炎。

現今的小兒腹腔鏡闌尾切除術式中，單孔法及二孔法雖然具有術后疼痛小，恢復快，傷口感染發生的比例低，創口小而美觀，美容效果滿意等特點，然而它們也有著明顯的局限性。常規的單孔法和二孔法一般只適用于單純性急性闌尾炎（闌尾與周圍組織無明顯粘連），因為闌尾化膿時往往與周圍組織粘連較緊，闌尾牽出較困難，且急性闌尾炎壞疽穿孔時，鉗夾或提出闌尾易斷裂，從而造成腹腔及切口感染；再者伴有闌尾周圍膿腫或彌漫性腹膜炎進行腹腔沖洗及放置引流管是必要的，而單孔腹腔鏡技術也不能很好的發揮腔鏡下的沖洗優勢且經臍孔放置引流管也存有缺陷。小兒因其自身的生理及解剖結構的特點，如身體抵抗能力弱，大網膜發育不完善，炎癥病變容易擴散等原因，闌尾炎發病往往較快，就診時多數已有化膿表現，所以這兩種術式雖然創傷性小，但因其適用范圍窄而應用并不廣泛［4－6］。三孔法、四孔法雖然可適用于多種類型的急性闌尾炎，但其切口較多，且費用較高，這會給患兒術后帶來較多痛苦并且對患兒家庭也產生較大的經濟負擔。我們采用的自制帶線腹腔穿刺針輔助二孔法腹腔鏡闌尾切除術，既能象傳統三孔法那樣適用于多種類型的小兒急性闌尾炎治療并取得很好的療效，同時又能減少手術切口、減輕患兒術后痛苦及降低患兒住院費用，適用于多型兒童急性闌尾炎的治療，較傳統三孔法術式創傷減少，美容效果好，治療費用低，具有廣闊的應用前景。

［1］木拉提，彭心宇 .簡述小兒腹腔鏡闌尾切除術的優與劣 ［J］.農墾醫學，2012，34（3）：276－278.

［2］江涌，馬祖泰 .腹腔鏡小兒闌尾切除術 ［J］.中華小兒外科雜志，1996，17（6）：336－338.

［3］褚海波，潘龍文，王怡波，等 .腹腔鏡闌尾切除術與傳統術式臨床比較 ［J］.實用醫藥雜志，2004，21（2）：101－102.

［4］林孝坤，蔡景理，陳肖鳴，等 .經臍單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡手術治療兒童急性闌尾炎的比較 ［J］.溫州醫學院學報，2012，42（2）：157－159.

［5］陳驍，耿良元，白劍峰 .經臍單切口與傳統三孔法腹腔鏡闌尾切除術的對照研究 ［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17（11）：846－858.

［6］張少銳，謝學羿，區小衛，等 .腹腔鏡二孔法與三孔法闌尾切除術的對比研究 ［J］.嶺南現代臨床外科，1995，5（1）：21－23.