鹽酸羅哌卡因復合舒芬太尼行腰硬聯合麻醉在老年患者盆底重建術中的觀察

徐倩

江西省婦幼保健院麻醉科，江西 南昌 330006

盆底功能性障礙性疾病是老年婦女的常見病，主要的治療方法是盆底重建術。老年患者常合并心血管疾病,其心血管代償機能下降,血流動力學的不穩定易引發心肌缺血等嚴重狀況,而采用局麻藥復

合小劑量阿片藥腰硬聯合麻醉可以通過減少局麻藥劑量降低低血壓的發生，使血流動力學更加穩定.同時具有起效快,維持時間長的優點,可以更好的滿足老年患者手術的麻醉需求并可老年患者更早下床活動，促進術后恢復。本研究目的是觀察鹽酸羅哌卡因復合舒芬太尼行腰硬聯合麻醉在老年患者盆底重建術中的有效性，安全性。

表1 三組患者圍術期MAP和HR的比較±s)Tab 1 Perioperative MAP and HR in 3 groups (±s)

表1 三組患者圍術期MAP和HR的比較±s)Tab 1 Perioperative MAP and HR in 3 groups (±s)

注：與T0比較*(P<0.05)

組別 項目 T0 T1 T2 T3 T4 P1組 MAP 77±20 62±12* 66±15* 64±13* 61±10*P2組 79±24 71±22 77±24 78±20 73±14 P3組 77±20 77±20 77±20 77±20 77±20 P1組 HR 83±15 65±12* 67±11* 66±17* 65±11*P2組 80±18 74±18 72±15 73±19 73±12 P3組 77±20 71±17 71±18 74±16 72±14

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行盆底重建術的老年患者60例，年齡60～80歲，體重48～60KG，身高150～165CM，ASAI～Ⅱ級，無凝血功能障礙及穿刺部位感染。將患者隨機分為P1、P2和P3三組，每組20例。

1.2 方法 患者術前8 h禁食，無術前用藥，進入手術室后平臥，常規心電監護，所有患者在麻醉前30 min開放靜脈通路以8～12mL／kg·h輸注晶體液。將手術床置于水平位，患者取左側臥位以L2～3棘間隙為穿刺點行硬一脊聯合穿刺，操作成功后2mL混合液注藥速度40s左右，鹽酸羅哌卡因10mg(AstraZeneca AB進口藥品注冊號H20100104)(P1)組、鹽酸羅哌卡因8mg復合5μg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，產品批號1131104)(P2)組和鹽酸羅哌卡因6mg復合10μg舒芬太尼(P3)組,注藥后硬膜外腔頭向置管3cm，改仰臥，每分鐘測試麻醉平面。麻醉期間，收縮壓小于基礎值的20%或低于90 mmHg時加快輸液速度，必要時靜脈注射麻黃堿5～10mg；心率<50次/min時靜脈注射阿托品0.25～0.5mg,手術時間長硬膜外追加1%鹽酸羅哌卡因維持手術麻醉。

1.3 檢測指標 觀察和記錄三組患者，感覺阻滯起效時間，感覺阻滯維持時間，運動阻滯起效時間，運動阻滯維持時間，術中硬膜外追加時間監測三組麻醉前T0,手術開始前T1,手術開始后10minT2,30minT3，60minT4，的平均動脈壓，心率和血氧飽和度變化。

1.4 統計分 析統計分析采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。

表2 麻醉效果比較(n=20，min，±s)Tab 2 Anesthetic effects in 3 groups(n=20, min,±s)

表2 麻醉效果比較(n=20，min，±s)Tab 2 Anesthetic effects in 3 groups(n=20, min,±s)

注：與P2和P3比較*(P<0.05)

組別 感覺阻滯起效時間 感覺阻滯維持時間 運動阻滯起效時間 運動阻滯維持時間 感覺阻滯最高平面P1組 2±0.3 85±12* 2±0.5 139±15* T5.5±0.6 P2組 1.2±0.3 102±17 2.2±0.6 100±15 T5.2±0.7 P3組 1±0.2 109±19 2.5±0.4 88±17 T5.3±0.7

2 結果

觀察結果顯示，三組患者年齡、體重、身高、手術時間差異均無統計學意義(P>0.05)。T0時三組間平均動脈壓，心率和血氧飽和度差異無統計學意義。與T0時比較，T1到T4時P2和P3組MAP和HR輕微有所下降，P1下降明顯(P<0.05)，見表1。P2,P3組的運動阻滯維持時間均明顯短于P1 (P0.05)表2。與P1組比較，P2 P3組術中心動過緩和低血壓，寒戰人數少于P1組(P<0.05)，瘙癢人數P3組明顯多與P1 P2組，見表3。

表3 兩組患者不良反應的比較[例(%)]Tab 3 Adverse reactions in 3 groups [No. (%)]

3 討論

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunctionaldisease，PFD)是中老年女性常見病，發病率約為40%，主要包括盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)及壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)[1]，嚴重影響中老年女性的生活質量。有統計表明大約有11%的女性在一生中需要經歷脫垂手術治療，其中大約有30%的患者在首次手術后的4年中需要再次手術治療。在人口的老齡化和人們對生活質量要求提高的情況下，PFD的發病率和就診率逐年增高。

盆底功能障礙主要的治療方法是盆底重建術。椎管內麻醉因具有降低全麻后肺不張、肺感染和低氧血癥等發生率的優點,因此老年人行盆底重建手術多采用椎管內麻醉。蛛網膜下腔阻滯麻醉是很常用的椎管內麻醉之一，局麻藥用量少，起效快，效果確切。但老年人蛛網膜下腔阻滯麻醉可引起受阻滯區域的血管擴張，導致血容量不足，血壓下降明顯，而采用局麻藥復合小劑量阿片藥可以通過減少局麻藥劑量而降低低血壓的發生具有起效快,維持時間長的優點,可以滿足手術的麻醉需求。

羅哌卡因是一種新型的長效左旋酰胺類局麻藥，具有較低的心臟和中樞神經系統毒性，高度的感覺運動神經分離阻滯的優點，目前已被廣泛用于臨床上的各種神經阻滯和椎管內麻醉[2,3]。

舒芬太尼是芬太尼N-4位被取代的衍生物，兩者均為作用于阿片受體的激動藥，其親脂性約為芬太尼的2倍，主要在肝臟代謝，與阿片受體的親和力較芬太尼強，鎮痛效價約為芬太尼的5～10倍 ，其代謝物，去甲舒芬太尼也有藥理活性，效價與芬太尼相當，故舒芬太尼持續時間較長鎮痛效果更強。舒芬太尼對心血管影響較小，心血管狀態更加穩定，更適合心血管手術[5]。

研究證實，舒芬太尼鞘內注射可縮短羅哌卡因腰麻的起效時間和達最高平面的時間，延長感覺平面消退時間和總鎮痛時間，且有劑量相關性，兩者合用可增加麻醉和鎮痛效果[6]。夏令杰等[7]選擇羅哌卡因與舒芬太尼并用，兩者協同作用使鎮痛效果更強，而運動阻滯可達最輕。楊曉燕等[8]等研究提示，舒芬太尼對羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯的肌松效果無明顯影響，可增強蛛網膜下腔阻滯的鎮痛效果、抑制術中牽拉反應、增強患者術中舒適感。

本研究顯示羅哌卡因復合小劑量舒芬太尼不但減少了羅哌卡因用量，而且能明顯縮短蛛網膜下腔阻滯麻醉運動阻滯維持時間，延長感覺阻滯維持時間，維持良好的血流動力學，但當舒芬太尼達到10μg時瘙癢人數明顯增加，雖為一過性癥狀能夠自行緩解，仍然造成患者不適感，所以鹽酸羅哌卡因8mg復合5μg舒芬太尼可以保證手術中更為平穩的血流動力學狀態，且無明顯副反應，利于老年患者早期活動，值得臨床推廣應用。

[1] 楊欣,王建六,盆腔臟器脫垂治療進展[J].中國婦產科臨床雜志,2007,8:3.

[2] Mordecai MM,BrullsJ.SpinaI anesthesia [J].CurrOpinAnaesthesi ol,2005,18(5):527-533.

[3] FettesPD,HockingG,Peterson MK,et al. Comparisonof plain and hyperbaric solutions ofropivacaine for spinalanaesthesia[J].Br J An—aesth,2005,94(1):107-111.

[4] 陳伯鑾.臨床麻醉藥理學[M]. 北京:人民衛生出版社, 2000. 174.

[5] 莊心良, 曾因明, 陳伯鑾. 現代麻醉學[M]. 北京:人民衛生出版社,2003. 524.

[6] 董亞靜,高英雪,高記華,等.羅哌卡因復合不同劑量舒芬太尼鞘內注射用于肛周疾病手術麻醉及鎮痛的臨床觀察[J].河北醫藥雜志,2012,15(34):2355.

[7] 夏令杰,張加強,等.不同劑量舒芬太尼聯合羅哌卡因分娩鎮痛對產婦及新生兒的影響[J].山東醫藥,2008,48(31):85-86.

[8] 楊曉燕,常慶顯,鄧紅燕.小劑量羅哌卡因復合舒芬太尼在剖宮產腰麻一硬膜外阻滯聯合麻醉中的應用[J].山東醫藥,20ll,51(3):65-66.