CT引導經皮穿刺縱膈置管的臨床應用

王增林 林招賢 周東升 馬明平福建省立醫(yī)院放射科，福建福州 350001

經皮穿刺縱膈置管是目前臨床中治療胸部積液、積膿的重要方法之一，目前在國內臨床中多通過B超引導穿刺置管，但其并發(fā)癥較多，成功率不高。近年來隨著科技的進步，醫(yī)學影像學以及設備也得到了不斷的更新與發(fā)展，其在臨床中的應用也越來越廣泛，目前CT引導穿刺活檢技術已較為成熟且應用廣泛，借助CT成像較清晰和三維成像等特點，使定位的準確性大大提高，從而提高了穿刺的成功率[11,12]，現(xiàn)報道如下。

縱膈的某些病變如縱膈淋巴瘺、縱膈大血管間隙膿腫、食道胃吻合口縱膈瘺、食道破裂縱膈膿腫、食道術后經皮縱膈胃造瘺與心包積液（積血）等能夠損害大血管、壓迫心臟、氣道等，甚至導致大出血、敗血癥、膿毒血癥，嚴重時可危及生命，此類患者身體狀況差，無法耐受手術，因此影像引導下微創(chuàng)治療成為首選。國內外文獻中有關B超或CT引導下置管心包積液引流的報道較多，但對于CT引導置管治療縱膈以上的其他疾病，尚未見國內文獻中報道。現(xiàn)分析2012年3月—2013年3月在該院治療的縱膈淋巴瘺、縱膈大血管間隙膿腫、食道胃吻合口縱膈瘺、食道破裂縱膈膿腫、食道術后經皮縱膈胃造瘺與心包積液（積血）患者58例，探討CT引導經皮下穿刺縱膈置管的臨床應用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院治療的縱膈淋巴瘺、縱膈大血管間隙膿腫、食道胃吻合口縱膈瘺、食道破裂縱膈膿腫、食道術后經皮縱膈胃造瘺與心包積液（積血）患者58例，其中男35例，女23例；年齡24～75歲，平均（52.56±7.81）歲；縱膈淋巴瘺者 12例，縱膈大血管間隙膿腫9例，食道胃吻合口縱膈瘺18例，食道破裂縱膈膿腫8例，食道術后經皮縱膈胃造瘺6例與心包積液（積血）5例；體溫37.1～38.6℃,平均（38.1±0.2）℃。 所有患者均無凝血功能障礙；無嚴重心、肺功能障礙；無嚴重肝、腎功能衰竭。術前對患者行胸片、CT掃描明確診斷、消化道泛影葡胺造影。患者身體狀況差，已確認無法進行內鏡下或急診手術治療。

1.2 儀器和材料使用

Siemens 64排CT掃描機，用自制柵欄條進行體表定位，一次性穿刺包，NPAS穿刺套裝，8.5F超滑外引流管。2%利多卡因，76%泛影葡胺，生理鹽水。

1.3 方法

觀察組根據(jù)CT片，對縱膈病變特點進行分析,選擇適宜穿刺路徑。注意避開肺組織，若無法回避，應人工制造少量氣胸加以輔助，經皮經胸縱膈置管，如食道胃吻合口縱膈瘺、食道破裂縱膈膿腫、食道術后經皮縱膈胃造瘺術前需口服50～100 mL 38%泛影葡胺再行掃描、定位。皮膚穿刺點經CT軸掃描定位，之后常規(guī)消毒鋪巾，在穿刺點用10 mL 2%利多卡因進行局麻。運用Seldinger技術，先用22GChiba針進針，達病灶后在置入0.018英寸導絲,經CT掃描確認導絲到達病灶內，再將8.5F超滑外引流管緩慢推送。要求術后重復CT掃描確認側孔（MARK為標記）全部位于病灶內。用針筒吸出膿液和壞死液，將部分膿液送檢進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，要求膿液應盡量抽完，至不能抽出停止，之后用甲硝唑進行沖洗，沖洗液清亮之后，固定引流管，并接無菌引流袋，注意記錄引流量。

對照組患者經超聲確定病變位置、范圍，確定進針方向及深度。確定穿刺點后，常規(guī)消毒鋪巾，在穿刺點用10 mL 2%里多卡因局麻，在超聲見檢查下用22GChiba針進針，到達病灶后置入0.018英寸導絲，用針筒將膿液和壞死液盡量抽完，將部分膿液送檢進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，然后用甲硝唑沖洗，至沖洗液清亮，將引流管固定，并接無菌引流袋，注意記錄引流量。

1.4 術后處理術后

6 h每2 h 1次常規(guī)測量呼吸、脈搏、血壓，并嚴密觀察患者胸部體征，以防氣胸及胸內出血等并發(fā)癥出現(xiàn)，如出現(xiàn)并發(fā)癥應及時對癥處理。對引流袋中引流液性狀及量定期觀察測量，必要時做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。若引流不暢，需用生理鹽水進行低壓沖洗，必要時做CT復查并調整引流管的位置。用生理鹽水加抗生素沖洗1～2次/d。術后拔管標準為：膿腫引發(fā)的全身及局部癥狀消失，血象、體溫均降至正常，觀察引流液清亮或者引流量連續(xù)3 d不超過5 mL，經CT或B超復查發(fā)現(xiàn)膿腔均閉合消失。

1.5 統(tǒng)計方法

運用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

觀察組成功率為100%，術中2例患者因情緒緊張而出現(xiàn)呼吸困難，1例患者出現(xiàn)胸膜刺激征，經處理后均置管成功，為發(fā)生嚴重并發(fā)癥。對患者隨訪2周～6個月，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。對照組成功率為 89.66%（26/29），出血占 6.90%（2/29），氣胸 3.45%（1/29）。

3 討論

已有文獻表明，經B超引導經皮穿刺胸腔置管治療胸腔、心包積液或積膿者較多，但對病灶位置較深、與周圍血管及臟器關系密切的縱膈病變，如縱膈淋巴瘺、縱膈大血管間隙膿腫、食道胃吻合口縱膈瘺、食道破裂縱膈膿腫等經B超引導容易出現(xiàn)定位不準及個人經驗的影響，使穿刺的準確度大大降低[4,5]。而CT具有成像清晰并能夠進行三維重建等特點，因此運用此法穿刺使準確度有了較大提高，使操作的安全性得到了提高[13,14]。在CT引導下性皮下穿刺縱膈置管引流相較于傳統(tǒng)引流術具有定位為準確、失血量少、組織創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點[2,7]。經CT引導經皮穿刺縱膈置管引流術目前已廣泛應用于發(fā)達國家，且在大多數(shù)情況下以代替了手術引流。經CT引導經皮穿刺縱膈置管引流的效果往往受到膿液性狀的影響，若膿液中含有半固體壞死組織，則可能導致引流不徹底，此時可通過反復沖洗加以彌補或經X線引導置換為管腔較粗的引流管[15,16]。在該次研究中常規(guī)應用8.5F超滑外引流管，療效顯著，若效果不佳即可替換成16F外引流管。該次研究結果：觀察組29例患者，置管成功率100%，均為發(fā)生嚴重并發(fā)癥。對患者隨訪2周～6個月，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生[8-9]。

為增加引流的成功率必須要做好術前準備，如對患者做血常規(guī)檢查其凝血功能，檢查患者有無心、肺、肝、腎功能障礙，進行CT增強掃描，特別注意避開肺、大的血管、心臟[3]。此外，進行引流前必須向病人及其家屬詳細介紹操作的的及其并發(fā)癥，以取得患者及其家屬的理解，減輕患者的焦慮情緒。對于無法配合者盡早使用適量鎮(zhèn)靜劑[10]。

囑咐患者術中積極配合操作者，防止發(fā)生意外情況。同時此項技術對操作者的要求極高，要求操作者能夠熟悉胸部解剖位置，熟練掌握經皮穿刺置管操作技巧的基礎上實施此項操作。操作時應嚴格控制進針長度，防止患者出現(xiàn)氣胸及出血，若出現(xiàn)此類情況需停止操作對癥治療。時刻注意患者的狀況，如因患者緊張而出現(xiàn)異常情況應及時處理，減少對患者的損傷。

術后處理對于患者的后期康復也極為重要，術后需每天用生理鹽水加抗生素進行沖洗，嚴防感染。并時刻注意患者的恢復情況，注意對患者進行CT或B超復查，以防膿液及壞死液殘留造成病情復發(fā)，影響治療效果。

綜上所述，經CT引導經皮穿刺縱膈置管可以有效地提高手術的成功率并可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生，使臨床中縱膈置管的療效顯著提高。因此，在臨床中應大力推廣此項操作以彌補傳統(tǒng)穿刺置管的不足，而且隨著影像學技術的進一步發(fā)展此項技術在臨床應用中也具有較為廣闊的前景。

[1]張雪哲，盧延.CT、MR介入放射學[M].北京：科學技術出版社，2001：23-30.

[2]辜祥斌，雷貴明.CT引導下穿刺活檢及介入治療的臨床應用[J].實用放射學雜志，2009，16(1)：46-48.

[3]肖越勇，張金山.CT引導下自動活檢針在胸部介入性診斷中的應用價值[J].中國醫(yī)學影像技術，2010，18(10)：35-37.

[4]程茂軍,張維春.CT引導下經皮穿刺肝膿腫引流術效果及臨床應用價值[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2014（5）:738，750.

[5]王增林,賴智德,王耀東，等.CT引導經皮穿刺置管引流治療梗阻性黃疸的臨床應用價值[J].中國實用醫(yī)藥,2013（30）:27-28.

[6]楊曉偉,于曉玲,程志剛,等.超聲引導下經皮穿刺置管引流在肝膿腫治療中的應用[J].解放軍醫(yī)學院學報,2014（2）:109-111.

[7]虎迎春.CT引導經皮肺穿刺活檢術在周圍型肺占位病變中的臨床應用[C]//中華醫(yī)學會、中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華醫(yī)學會呼吸病學年會——2013第十四次全國呼吸病學學術會議論文匯編.北京：中華醫(yī)學會、中華醫(yī)學會呼吸病學分會,2013.

[8]孫海軍,王亞芳,及艷輝,等.CT引導經皮穿刺活檢肺周圍型腫物的臨床應用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2012（21）:2350-2351.

[9]梁正榮.CT引導下經皮肝膿腫穿刺引流術的臨床應用 [J].中國保健營養(yǎng),2012（12）:2341-2342.

[10]李平,曹軍麗,張慶懷,等.孤立肺微結節(jié)86例CT引導下經皮穿刺取材活檢術[J].介入放射學雜志,2013（12）:1049-1051.

[11]唐寒秋,陳新,宋博.超聲引導經皮穿刺置管引流技術的臨床應用[J].中國實用醫(yī)藥,2014（4）:103-104.

[12]馬旭陽,肖越勇,吳斌,等.CT引導下經皮穿刺置管引流治療重癥胰腺炎[J].中國介入影像與治療學,2012（2）:99-102.

[13]孫海軍,王亞芳,及艷輝,等.CT引導經皮穿刺活檢肺周圍型腫物的臨床應用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2012（21）:2350-2351.

[14]梁正榮.CT引導下經皮肝膿腫穿刺引流術的臨床應用[J].中國保健營養(yǎng),2012（12）:2341-2342.

[15]劉連鳳.超聲引導下經皮活檢術在胸部病變中的臨床應用及影響因素分析[D].南寧：廣西醫(yī)科大學,2012.

[16]馬旭陽,肖越勇,吳斌,等.CT引導下經皮穿刺置管引流治療重癥胰腺炎[J].中國介入影像與治療學,2012（2）:99-102.

[17]鄭國文,何磊,何娟.CT引導經皮穿刺活檢病理診斷在肺部疾病診斷中的意義[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè),2012（6）:243.