個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性重癥腦卒中者的影響

李興祥

云南省個(gè)舊市人民醫(yī)院ICU，云南個(gè)舊 661000

腦卒中屬于腦血管臨床常見(jiàn)病之一，是一種腦血液突發(fā)性循環(huán)障礙類(lèi)疾病[1]，發(fā)病后可出現(xiàn)意識(shí)障礙、吸入性肺炎、吞咽困難、腸黏膜損害及分解代謝量增加等問(wèn)題，這些問(wèn)題能夠影響到患者營(yíng)養(yǎng)的吸收，若機(jī)體未得到良好的營(yíng)養(yǎng)支持，則對(duì)于預(yù)后極為不利。所以，重視急性重癥腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)情況，科學(xué)、及時(shí)、合理的給予營(yíng)養(yǎng)支持，能提高患者的免疫能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)治療效果及預(yù)后具有重要的臨床意義。為探討個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性重癥腦卒中者的影響，該院2012年1月—2014年1月期間對(duì)55例急性重癥腦卒中患者在常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，收效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的急性重癥腦卒中患者110例，納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議于1995年制定的腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)給予確診，且經(jīng)MRI 及顱腦CT 影像學(xué)檢查確診；伴有意識(shí)障礙或吞咽困難者；患者吞咽功能，即田氏飲水試驗(yàn)在3 級(jí)或3 級(jí)以上；患者預(yù)計(jì)生存周期在3 周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)分泌代謝疾病者；合并嚴(yán)重心、腎、肝功能障礙者；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；腦瘤患者。男60例，女50例；年齡40~82 歲，平均年齡（62.1±5.3）歲；其中腦梗死51例，腦出血59例；NHSS 評(píng)分為（14.22±3.3）分。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法將110例患者平均分為研究組與對(duì)照組，每組各55例。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)原發(fā)病治療，到院后72 h 內(nèi)留置鼻胃管。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組應(yīng)用勻漿營(yíng)養(yǎng)方案提供營(yíng)養(yǎng)支持，由本院膳食科或家屬提供營(yíng)養(yǎng)食物，包括豆?jié){、牛奶、魚(yú)肉湯、雞肉湯、米湯、果汁、蔬菜汁等，開(kāi)始3 d 每次給予100~150 mL，3~4次/d，通過(guò)注食器經(jīng)鼻胃管內(nèi)緩慢注入至胃中；3 d 后根據(jù)患者情況逐漸遞增次數(shù)及食用量，一般情況下每次為200~250 mL，5~6次/d，注入前及注入后給予溫開(kāi)水20 mL。研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持療法，具體方法如下：建立營(yíng)養(yǎng)支持小組，組員包括營(yíng)養(yǎng)師1 名、醫(yī)師1 名、護(hù)師2 名，每天共同查房，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)定，判斷是否存在潛在并發(fā)癥危險(xiǎn)，并針對(duì)患者的具體情況制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案。①針對(duì)胃腸道功能尚可，無(wú)消化道出血或無(wú)潰瘍者應(yīng)用腸內(nèi)逐級(jí)遞增式營(yíng)養(yǎng)支持療法，營(yíng)養(yǎng)師按照患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、體重、病情，以85~125 kJ/（kg·d）的用量給予配方，其中脂肪：25%~30%、蛋白質(zhì)：15~20%、碳水化合物：50%~60%。應(yīng)用連續(xù)滴注方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，開(kāi)始時(shí)滴速控制在60 mL/h，之后按照患者具體情況增加到100~150 mL/h，時(shí)間在12~16 h。通過(guò)加熱器控制營(yíng)養(yǎng)液溫度在35~40 ℃，期間每4 h 注入50 mL 溫開(kāi)水，保持管道的暢通。營(yíng)養(yǎng)支持3~7 d 后若患者無(wú)腹瀉、 腹脹等不適感，可選擇間歇性輸液，每次100~250 mL，5~6 次/d，注入前后應(yīng)用溫開(kāi)水20 mL。在病情允許的情況下，進(jìn)行鼻飼前將患者床頭胎高30°，鼻飼后30 min 不可叩背、翻身。②針對(duì)重癥伴有消化道出血，且5~7 d 無(wú)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，可采取胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。通過(guò)脂雙能源方法向患者提供腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，氮：0.15 g/（kg·d），脂類(lèi)：20%的中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，糖脂比為1∶1，氮源：8.5%~11.4%的樂(lè)凡命氨基酸注射液，根據(jù)比例輸入維生素、胰島素、電解質(zhì)等液體。患者胃腸功能恢復(fù)后，可將腸外營(yíng)養(yǎng)逐漸過(guò)度至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。③生化檢驗(yàn)提示前白蛋白、白蛋白較低者，可對(duì)營(yíng)養(yǎng)物的比例及供給量進(jìn)行調(diào)整，促使蛋白有效合成。④針對(duì)便秘者，營(yíng)養(yǎng)液中增加纖維素，幫助腸道蠕動(dòng)；腹脹、腹瀉、胃潴留液高于150 mL 者，可調(diào)整喂養(yǎng)間歇時(shí)間或適當(dāng)減量。

1.3 觀察方法

①兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持治療前及支持治療后2 周進(jìn)行體格檢查，觀察并記錄上臂周徑（MAC）、BMI、上臂肌圍（MAMC）、三頭肌皮褶厚度 （TSF）； ②營(yíng)養(yǎng)支持治療前后采集患者外周靜脈血液，對(duì)空腹血糖（FPG）、血紅蛋白（Hb）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LY）進(jìn)行分析，其中Hb 及LY 是反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，CRP 是反映機(jī)能應(yīng)激能力的診斷指標(biāo)；③觀察兩組壓瘡發(fā)生率、尿路、肺部及腸道的感染率，記錄住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

通過(guò)SPSS13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間對(duì)比采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療前與治療后體格檢查情況對(duì)比（±s）

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療前與治療后體格檢查情況對(duì)比（±s）

注：t1 為兩組治療后對(duì)比；t2 為與治療前相比。

研究組(n=55)對(duì)照組(n=55)t1 P組別治療前治療后治療前治療后時(shí)間25.23±2.32 25.12±2.00 25.43±2.30 24.65±2.13 1.297>0.05 BMI 25.66±2.03（24.12±2.02）※▲25.57±1.65（21.88±1.56）▲2.007<0.05 MAMC（mm）13.31±2.65 12.53±2.41 13.25±2.84 12.52±2.53 1.268>0.05 TSF（mm）MAMC：2.012 MAMC：2.009<0.05<0.05 t2 P

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療前后血常規(guī)、血生化、CRP 測(cè)定情況對(duì)比（±s）

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療前后血常規(guī)、血生化、CRP 測(cè)定情況對(duì)比（±s）

注： t1 為兩組治療后對(duì)比；t2 為與治療前相比。

研究組(n=55)對(duì)照組(n=55)t1 P組別治療前治療后治療前治療后時(shí)間7.65±1.71 6.19±0.81 7.60±1.98 6.42±0.85 GLU（mmol/L）131.75±23.45（120.32±20.56）※131.25±18.52（114.52±16.52）※1.521>0.05 Hb（g/L）51.52±55.41（8.13±7.32）※59.52±61.52（8.35±7.02）※1.423>0.05 CRP（mg/L）0.78±0.38（2.02±0.65）※▲0.92±0.45（1.66±0.63）※2.241<0.05 LY（×109/L）Hb：2.062 CRP：2.423 LY：2.120 Hb：2.412 CRP：2.320 LY：2.123 Hb：<0.05 CRP：<0.05 LY：<0.05 Hb：<0.05 CRP：<0.05 LY：<0.05 t2 P

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療前與治療后體格檢查情況對(duì)比

研究組與對(duì)照組MAMC 指標(biāo)較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療后MAMC 指標(biāo)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療前后血常規(guī)、血生化、CRP 測(cè)定情況對(duì)比

兩組Hb、CRP 水平均明顯低于治療前，LY 高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組LY 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間對(duì)比

研究組尿路感染4例，壓瘡3例，腸道感染1例，肺部感染8例，死亡1例；對(duì)照組分別為5、4、1、17、2例。兩組肺部感染率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.412,P<0.05）。研究組住院時(shí)間為（18.32±10.23）d，明顯高于對(duì)照組的（27.32±10.25）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.152，P<0.05）。

3 討論

腦卒中主要是因腦血管疾病患者在各類(lèi)誘因下導(dǎo)致腦內(nèi)動(dòng)脈閉塞、狹窄或破裂，從而造成的腦血液急性循環(huán)障礙。該病主要表現(xiàn)為永久性或一過(guò)性腦功能障礙體征或癥狀[2-3]。急性重癥腦卒中屬于腦血管疾病中十分嚴(yán)重的一種情況，對(duì)人們的健康及生命安全危害極大[4-5]。此外，因腦卒中患者于急性重癥期時(shí)下丘腦及腦干功能紊亂，出現(xiàn)應(yīng)激性出血及潰瘍，損害了腸黏膜屏障作用，使腸道吸收出現(xiàn)障礙，患者無(wú)法有效的獲取到充足的營(yíng)養(yǎng)，這對(duì)疾病的預(yù)后極為不利。因此，臨床應(yīng)對(duì)急性重癥腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)給予足夠的重視[6-8]。

該院對(duì)55例急性重癥腦卒中患者應(yīng)用個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，收效較佳。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持可以根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、病情需要提出預(yù)見(jiàn)性的計(jì)劃，實(shí)施時(shí)及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，為患者提供科學(xué)、合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持，促使其早日康復(fù)。相較于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持的對(duì)照組患者，研究組通過(guò)富含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液支持治療后，可以在腸道內(nèi)產(chǎn)生短鏈脂肪酸，對(duì)腸黏膜起到保護(hù)作用，避免細(xì)菌移位，還可以增強(qiáng)腸道的蠕動(dòng)功能。同時(shí)，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)逐級(jí)遞增式的方法，按照患者機(jī)體代謝、病情需求給予動(dòng)態(tài)、有效、安全的干預(yù)，將腸內(nèi)與腸外兩種營(yíng)養(yǎng)支持治療合理的應(yīng)用，不僅補(bǔ)充了患者所需的蛋白質(zhì)，也有效避免了因長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)所致的感染或腸黏膜萎縮等并發(fā)癥，加強(qiáng)了內(nèi)臟血流的穩(wěn)定性，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫能力，為患者康復(fù)提供了有效的保障。有學(xué)者對(duì)98例腦卒中者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后，患者體質(zhì)得到明顯提升，免疫能力顯著加強(qiáng)，有效縮短了住院時(shí)間，整體療效優(yōu)于未實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者。該文研究結(jié)果與上述報(bào)道基本一致，研究組營(yíng)養(yǎng)支持治療后MAMC 水平明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。研究組LY 水平高于對(duì)照組及治療前（P<0.05）。研究組肺部感染率及住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果可見(jiàn)，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持可以有效加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體免疫能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時(shí)間，適于臨床推廣與應(yīng)用。

[1]楊海新,姜雯,劉紅.個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性重癥腦卒中患者臨床結(jié)局的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,40(15)：552.

[2]張全超,馮少林.個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013(1)：112.

[3]楊海新,姜雯,劉紅.個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持在急性重癥腦卒中患者治療中的應(yīng)用觀察[J].山東醫(yī)藥,2012,52(18)：241.

[4]侯莉莉.營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師在重癥腦卒中患者個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中的作用[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,12(11)：683.

[5]鄢晶,陳肖蘭,黃純.腦卒中患者實(shí)施全程營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的效果評(píng)價(jià)[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2013,15(4)：11-13.

[6]肖銀姑.健康教育對(duì)腦卒中患者焦慮和抑郁的影響[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2013,23(3 上旬刊)：685.

[7]王麗娟,王吉榮.心理干預(yù)對(duì)老年腦卒中患者康復(fù)療效的影響[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2013,11(6 中旬刊)：412.

[8]李莉.98例腦卒中患者康復(fù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療臨床分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(23)：89.