醫療失效模式理論對降低老年髖關節置換患者墜積性肺炎發生率的探討

宋海平 王梅清 陳玉芳 孔曉紅

肇慶市第二人民醫院，廣東肇慶 526000

老年髖關節置換患者因牽引固定或手術或疾病自身原因需要臥床治療，是墜積性肺炎的高危人群，因而預防墜積性肺炎是臨床護理工作的重要內容，更是臨床護理工作中亟待解決的難題。醫療失效模式與效應分析(HFMEA)是一種系統性的、前瞻性的風險管理方法，實施中以標準量化的方法進行尋找、分析問題的潛在因素并及時解決，以實現質量持續改進的目的。其基本流程包括主題的確定、團隊的組建、流程的制作、危害的分析、擬定行動計劃與結果評價6個環節[2]，對各環節進行缺陷分析，并量化每個缺陷的風險程度。該院是一所綜合三級甲等醫院，開放病床850張，其中骨科設置病床95張，近3年來年平均進行髖關節置換患者達110余人次。該研究將HFMEA理念運用于老年髖關節置換圍手術期患者的管理，圍繞降低墜積性肺炎發生率為研究目標，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

67例由收治的老年髖關節置換患者，將2012年度的31例患者設為對照組，其中男18例，女13例，年齡60～75歲，平均年齡（67.38±10.12）歲，原發疾病：髖關節炎10例，退行性關節炎 8例，股骨頭壞死7例，陳舊性股骨頸骨折4例，髖關節僵直2例；將2013年度的36例患者設為對照組，其中男性20例，女性16例；年齡 60～77 歲，平均年齡（66.82±10.32）歲；原發疾病：髖關節炎11例，退行性關節炎9例，股骨頭壞死7例，陳舊性股骨頸骨折5例，髖關節僵直3例，創傷性關節炎1例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在患者圍手術期按照常規護理措施，包括術前心理護理和床上功能鍛煉，術后觀察患者引流情況及指導患者進行床上活動，對髖關節處妥善固定支托，注意保護患肢，鼓勵患者早期進行床上肢體功能鍛煉。

1.2.2 干預組

1.2.2.1 成立項目管理小組 2013年1月，建立預防老年髖關節置換患者墜積性肺炎HFMEA小組（后簡稱HFMEA小組），由骨科護士長牽頭，聯合呼吸科專科護士和骨科責任護士參與。小組成員接受HFMEA的系統培訓。運用HFMEA分析步驟，對易導致患者發生墜積性肺炎的因素進行風險評估，討論持續改進方案。并根據討論的方案進行質量的持續改進。

1.2.2.2 確定高危流程、失效模式及影響因素 按照患者圍手術期的流程和人的因素流程分析，①護士方面：包括呼吸護理相關護理能力不足及未進行肺康復系統學習；②術前流程：包括術前評估和術前支持不足；③術后流程：包括術后評估和術后支持不足；一共包括3個流程、5個失效模式和15個危險因素，結果如表1所示。

1.2.2.3 制定壓瘡失效模式調查表及風險評估 在項目實施的準備階段，針對工作流程中的每一個步驟采用“頭腦風暴法”列出所有可能的失效模式、分析全部可能的失效原因、產生的后果，并以討論會的形式計算事先風險指數(RPN)。RPN=(S)x(O)x(D)，S即影響嚴重性，O即失效模式出現的頻率，D即探測失效水平，S、O、D的等級分均為1～10分，RPN總分為1～1000分。數值越大則表示該因素對失效的影響越大，當RPN值>125，則表明該模式需要改造[3]。經討論后總結得知，老年髖關節置換患者容易誘發墜積性肺炎的失效模式有護士呼吸護理相關護理能力不足、護士未進行肺康復系統學習、自主咳嗽排痰能力差、術前未開展有效排痰鍛煉、術前健康教育不全面、術后未及時評估患者肺部情況、術后未及時采取輔助吸痰技術、未進行胸部震動排痰治療、未進行氣道霧化吸入和未指導進行有效排痰9個方面；見表1。

1.2.2.4 制定持續改進方案 （1）加強對骨科護士進行呼吸護理相關知識培訓：在既往的專科培訓中，骨科護士往往對呼吸系統相關的培訓未給予足夠的重視，導致老年髖關節置換患者圍手術期的呼吸道的護理評估和措施的制定不到位；在該研究中我們通過呼吸科專業護士對骨科護士進行培訓，培訓的內容包括：呼吸系統評估、呼吸功能鍛煉、肺康復護理、胸部物理治療和有效排痰功能鍛煉課程，要求所有的骨科護士掌握肺部聽診、有效咳嗽的方法、氧氣霧化器的使用、胸部振動排痰機的使用方法、有效排痰技巧和深呼吸功能鍛煉等技術或方法；提高了骨科護士對墜積性肺炎的認識程度[4]。

表1 老年髖關節置換患者誘發墜積性肺炎的失效模式及風險

（2）高危流程的改進與落實：在圍手術期，患者的基礎肺功能、營養狀況及精神因素難以在短期能達到迅速改善；我們在如下方面進行的改進和完善，①術前功能鍛煉：通過加強對患者及家屬的健康教育，協助患者進行床邊坐立或借助輪椅行走，根據患者的耐受情況每日進行3～6次，避免患者長期臥床；②提高患者自主排痰能力：指導患者進行有效咳嗽功能鍛煉，在進行咳嗽前可通過飲水或氧氣霧化吸入，促進痰液的濕化，有利于痰液的排除；③重視對患者肺部狀況的評估：術后每日聽診患者肺部情況，若存在痰鳴音明顯時，進行及時的處理；④加強術后的支持：在術后常規給予生理鹽水氧氣霧化吸入促進痰液的濕化，對所有患者均進行胸部震動排痰治療，根據患者耐受情況選擇合適的叩擊速度，一般為10～15圈/S，按照由下往上，由外往內[5]；促進痰液的引流，必要時候采取輔助負壓吸痰技術，減少因痰液無法及時排除而誘發的墜積性肺炎。

1.3 收集指標

①兩組患者墜積性肺炎的發生率：參照 《呼吸系統感染診斷》（由中華醫院感染管理學會審定）標準[6]；②自主咳痰能力：將咳痰能力三個等級，在術后第2天進行評估，其中自主咳痰無力，需輔助排痰或吸痰為1分，自主咳痰困難，但能自主咳出為2分；自主咳痰正常為3分；③患者平均住院天數；④患者及其家屬對護理服務的滿意度情況：采取該院統一使用的《出院患者滿意度評分表》進行評分，總分0～100分。

1.4 統計方法

采用SPSS18.0軟件對研究數據進行統計分析，對于計數資料采取χ2檢驗，計量資料采取t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者壓瘡和墜積性肺炎發生率的比較

干預組患者的壓瘡發生率和墜積性肺炎的發生率均明顯低于對照組，結果如表1所示。

表1 兩組患者壓瘡和墜積性肺炎發生率的比較[n(%)]

2.2 兩組患者自主咳痰能力、平均住院天數和滿意度評分的比較

干預組的自主咳痰能力較對照組有明顯的改善（P<0.05）；干預組患者的平均住院天數明顯低于對照組（P<0.05），干預組患者及家屬對護理服務滿意度評分明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者自主咳痰能力和墜積性肺炎發生率比較（）

表2 兩組患者自主咳痰能力和墜積性肺炎發生率比較（）

內容 對照組（n=31） 干預組（n=36）t P自主咳痰能力平均住院天數（d）滿意度評分1.63±0.538.12±1.6489.94±7.382.21±0.646.27±1.5194.68±6.952.15-2.8110.400.020.040.00

3 討論和分析

3.1 合理應用HFMEA，找出誘發墜積性肺炎的高危流程

HFMEA是早期預防臨床護理中的失效流程發生的最有效的方法之一，它通過確認已知或潛在的失效模式，分析每一失效模式的效應和原因，給出失效模式的風險評估排序，從而確定需要優先解決的問題[3]，該科室在建立老年髖關節置換患者壓瘡HFMEA小組后，應用“頭腦風暴法”以及小組討論等方式確定了老年髖關節置換患者產生壓瘡的失效模式，并進一步計算了RPN值。首先老年髖關節置管患者由于自由行動能力喪失，長期臥床增加了肺部發生墜積性肺炎的風險[7]；其次，老年患者自身抵抗力差，自主咳嗽排痰能力降低，加之術后傷口疼痛等因素的影響，導致患者不愿意配合完成有效排痰，因此老年髖關節置管圍手術期患者容易高發墜積性肺炎[5]；此外，由于骨科護士對呼吸系統相關缺乏相關的系統培訓，對老年髖關節置換圍手術期患者的肺部護理重要性的認識不足，在術前及術后的評估和支持不足；通過實施HFMEA小組活動進行分析，全面客觀地對各危險因素進行了嚴密分析，確立誘發墜積性肺炎的高危流程，為進一步預防干預提供了有效依據。

3.2 有針對性地進行流程改進，持續提升護理服務質量

持續質量改進是一個不斷發現問題，解決問題，以及總結提高的過程[4]。大部分的臨床研究是通過對某一個環節進行控制，而缺乏護理質量整體控制和質量持續改進的理念，如羅海燕等[5]研究僅通過加強胸部震動排痰物理治療的方法，可以達到明顯降低髖關節置換患者并發墜積性肺炎的目的，然而護理是一個整體持續的過程，在臨床中需要加強對整體控制和護理質量的持續改進的重視程度，該研究結合臨床實際情況，制定了一系列有針對性的改革方案，從而降低了老年髖關節置換患者墜積性肺炎的發生率。首先，提升骨科護士對墜積性肺炎的認識程度是提高護理質量的第一步[9]，根據臨床的需求，由呼吸專業護士對骨科護士的培訓，加強對肺部聽診、有效咳嗽的方法、氧氣霧化器的使用、胸部振動排痰機的使用方法、有效排痰技巧和深呼吸功能鍛煉等技術或方法進行培訓，提高骨科護士呼吸護理的相關技能，有利于骨科護士針對性為患者制定肺康復護理措施；并有利于完善對患者的健康教育指引，提高患者的依從性[5]；其次，通過術前進行有效咳嗽鍛煉，指導患者掌握有效排痰的要求和技巧，有利于患者術后的自主排痰能力的提升，干預組患者的自主排痰能力較對照組有明顯改善（P<0.05）；再次，通過常規術后給予生理鹽水氧氣霧化吸入，可以促進痰液的稀釋，再通過胸部物理治療可促進痰液的引流，對于無法自主排痰的患者，早期給予負壓輔助吸痰，避免痰液堆積造成的肺部感染，干預組患者的墜積性肺炎的發生率明顯低于對照組（P<0.05），而圍手術期并發癥發生率的降低有利于縮短患者的平均住院天數（P<0.05），在HFMEA活動的開展中加強了與患者及家屬的互動，干預組患者對護理服務的滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。

通過合理運用HEMEA管理理念，可及時發現老年髖關節置換患者容易誘發墜積性肺炎的影響因素，能嚴密控制護理流程的各個環節，及時對環節中的風險因素進行有針對性的干預，從而降低了墜積性肺炎的發生率；此外，通過HFMEA活動，有利于提升護士對壓瘡風險識別意識，干預組患者壓瘡的發生率也明顯低于對照組，從而提升護理服務質量。但是由于時間因素方面的限制，該研究中只進行了一次風險因素評估，然而護理是一個持續的過程，臨床上在不同的時間段所面對的風險因素也是不同的，因此需要建立一種持續改進的理念，在后期的研究中將通過引入PDCA管理理念，以達到臨床護理質量持續改進的目的[10]。

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