顱內壓監測在顱腦外傷術后的應用

陳明武 劉宇清 洪文瑤 黃繩躍

福建省立醫院神經外科，福建福州 350001

顱腦外傷術后顱內壓增高是導致患者病情急劇惡化的重要原因，嚴重者甚至會導致死亡。因此，動態顱內壓(ICP)監測受到了廣泛關注和重視。動態ICP監測不僅可以全面了解顱內壓力的變化情況，還能及時發現并避免顱內壓急劇增高給腦組織造成不可逆的損傷[1]。該研究就顱內壓動態監測在顱腦外傷術后的臨床應用進行觀察，探討顱內壓監測在顱腦外傷術后治療中的臨床意義，并對顱內壓監測預測患者預后進行一些初步分析，現分析2012年6月—2013年12月間該院收治的顱腦外傷手術且術后行ICP監測的患者60例的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的顱腦外傷開顱手術患者60例，其中男性患者36例，女性患者24例，年齡13～70歲，平均年齡（35.13±5.23）歲。所有患者術前均行頭顱CT檢查確診為顱腦外傷，其中，廣泛腦挫裂傷8例，腦挫裂傷伴出血21例，外傷性硬膜外血腫14例，硬膜下血腫11例，伴有原發性腦干損傷6例。入院時GCS評分：3～8分41例，9～12分11例，13～15分8例。所有患者進行手術治療，術中安放美國強生公司codman顱內壓監測儀（腦室型及硬腦膜下型）。住院時間2～121 d，平均住院時間（24.25±20.69）d。

1.2 ICP監測方法

該研究中主要應用側腦室測壓法和硬腦膜下壓力測定法，探頭均采用美國強生公司生產的Codman顱內壓監測探頭（Codman ICP microsensor）。側腦室測壓法中，采用Codman腦室型帶導管顱內壓探頭置入側腦室內，導管外接引流管行腦室外引流，探頭直接連接配套監測儀（Codman ICP express）顯示壓力參數和壓力波形[2]。60例患者中11例采用此方法進行監測，留置時間2～9 d，平均時間（4.13±1.09）d。 49例患者行硬腦膜下壓力測定法，采用codman硬腦膜下顱內壓監測探頭，將探頭置入無顱骨缺損的硬膜下和腦組織間，監測儀顯示波形和壓力，留置時間3～15 d，平均時間（5.34±2.43）d。

1.3 評定標準

ICP的評定標準為4種：ICP<15 mmHg為正常；ICP在15～20 mmHg之間為輕度增高；ICP在20～40 mmHg之間為中度增高；ICP>40 mmHg為重度增高。顱內壓持續重度升高是指ICP>40 mmHg且使用各種脫水劑后顱內壓不降或降后3 h內再次升至40 mmHg。

對患者術后6個月的治療效果進行分級，使用GOS預后評分進行評定，5分指恢復良好，能正常生活或僅輕度神經功能障礙；4分指中度殘廢但生活能自理；3分指重度殘廢，意識清楚，但生活不能自理；2分指植物生存狀態；1分指患者死亡[3]。并因GOS1-2分患者長期昏迷或死亡將其歸為預后不良組，GOS3-5患者最終清醒過來將其歸為預后較佳組。

1.4 統計方法

所有需統計數據均采用SPSS17.0中文版統計軟件進行統計分析，計量數據使用t檢驗，計數數據使用χ2檢驗。

2 結果

2.1 術后顱內壓監測與二次開顱手術

該組60例患者中有8例患者行二次開顱手術，這8例患者均在術后顱內壓動態監測中發現在某段時間內患者顱內壓進行性升高，考慮顱內遲發血腫或腦挫傷血腫增大，及時急診復查顱腦CT證實診斷而行二次開顱手術，在本組所有病例13.3%。

2.2 ICP與預后的關系

術后第1天脫水前ICP及6月后GOS評分的具體情況，見表1。

表1 ICP與6月后GOS評分的具體情況表

觀察患者術后第1天脫水前ICP與6月后的預后關系，見表2。

表2 ICP與6月后的預后關系

對術后第1天脫水前ICP與6個月后的預后關系進行觀察分析，發現ICP越高，預后越差。

2.3 ICP重度持續性升高超過24 h與預后關系

對ICP重度持續性升高超過24 h與6個月后的預后進行分析，發現ICP重度持續性升高超過24 h是預后不良的一個重要指標。見表3。

表3 顱內壓

3 討論

隨著傳感器技術不斷發展和完善，目前顱內壓監測儀在神經外科領域得到了廣泛應用，其主要作用是對患者顱內壓變化情況進行動態觀察。以往神經外科醫師對顱內壓增高的判斷主要依據臨床癥狀演變、腰椎穿刺測壓及生命征監測3種手段。臨床癥狀演變無客觀指標，腰椎穿刺測壓法不能持續對顱內壓進行觀察且對高顱壓患者危險性較大，生命征出現異常時往往病情已極其危重。顱內壓監測可以有效彌補上述方法中存在的不足，能夠持續了解顱內壓動態變化情況，為患者的治療和預后提供參考[4]。

首先，顱內壓監測能及時了解患者病情變化，術后ICP動態觀察可及時發現顱內遲發性出血，為患者提供最佳治療時期[5]。本組患者在術后動態顱內壓監測中，發現有8例患者出現動態顱內壓監測ICP進行性增高，最早在術后8 h，最遲在術后第4 d，均及時復查顱腦CT，其中發現對側硬腦膜外遲發血腫或血腫明顯增大4例，對側腦挫傷增大1例，同側硬膜外血腫1例，同側腦挫傷腦內血腫增大2例，經二次手術后顱內壓均明顯降低。在以往無動態顱內壓監測的情況下，此部分病人因昏迷或使用鎮靜劑，不能及時發現患者顱內壓升高并及時復查顱腦CT，往往延誤患者治療，造成患者永久性神經功能損傷[6-7]。其次，現在越來越多的研究表明，顱內壓監測不但在指導患者臨床治療中起到越來越重要的作用，而且在預測患者預后方面的作用也越來越明顯[8]。在該該組60例患者中，該院在觀察患者術后第1天脫水前ICP與6月后患者預后關系中發現，ICP升高的程度越高，預后越差（χ2=12.78，P<0.01）。出現這一結果可能的原因是：術后第1天對腦外傷患者而言一般是處于水腫高峰期的前期，這一時期的ICP指可在一定程度上代表患者術后的基礎值，而這一時期之前的ICP值因傳感器的適應調整時間或術區氣體、血液等影響，數值在一定程度上有失真現象，而這一時期之后的ICP數值會因水腫高峰期的來到而變化較大。術后第1天脫水前ICP值越高，之后患者顱內壓因水腫高峰期的到來，雖然經過脫水等處理，顱內壓有可能越來越高，對腦神經功能的破壞也越嚴重，患者的預后也就可能越差[9]。而在對患者術后ICP重度持續性升高超過24 h與患者6月后預后關系的觀察中，該院發現，ICP重度持續性升高超過24 h是預后不良的一個重要指標（χ2=11.75,P<0.01）。而造成這一個結果的原因是：當ICP＞40 mmHg時，而腦灌注壓＜50 mmHg時，患者腦血管自動調整機制失調，腦血管不能相應擴張，則腦血流量（CBF）急劇下降，而如果ICP上升接近患者平均動脈壓（MAP），患者則處于嚴重腦缺血狀態，患者4～8 min內即可發生不可逆腦損傷，甚至死亡，所以當患者ICP持續＞40 mmHg，患者長期處于腦供血不足狀態，而此時患者由于失血、脫水、術后各種應激等影響，患者MAP一般都在60～80 mmHg以下，患者腦灌注壓一般低于40 mmHg以下，則患者出現不可逆神經功能損傷的可能性明顯增大，甚至出現腦死亡，最終患者因中樞性呼吸循環衰竭而死亡[10-12]。

該研究中因病例數仍偏少，部分患者本身術前一般情況較差，術后其他因其他器官問題引起腦缺血缺氧的情況考慮不周，對研究結果可能會造成一定影響，且本研究僅就術后ICP的兩種情況作出總結分析，其他情況的ICP對預后是否有所幫助仍需進一步研究總結及更大病例數來支持。但不管怎樣，顱腦外傷術后進行持續顱內壓監測可以有效、準確、快速地反映患者ICP的動態變化，對病情觀察和治療提供可靠依據，提高患者治療效果，并可對患者預后可以進行一定程度的判斷。

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