雌激素在宮腔鏡手術粘連預防中的應用效果探討

高永星 莊育紅

東南大學附屬中大醫院婦產科，江蘇南京 210009

非妊娠引起的宮腔粘連約占9%,如子宮內膜結核,子宮肌瘤挖除術,診斷性刮宮術等。宮腔粘連應及早積極治療,否則粘連纖維化后分離十分困難。常規的宮腔鏡檢查發現宮腔粘連（IUA）在人群中發生率為22%[1]，且目前其發病率呈上升的趨勢[2]，對患者身心健康和生育能力造成了嚴重的影響。宮腔粘連引起子宮性不孕的治療可在宮頸擴張后用探針或在宮腔鏡直視下，鈍性或銳性分離粘連，之后放置IUD或小號Folley導尿管擴張宮腔并留置10 d，以防止再粘連。術后除抗生素預防感染外，還可加用雌—孕激素人工周期治療。2個月后復查HSG或宮腔鏡宮腔鏡下宮腔粘連切除術（TCRA）是目前治療宮腔粘連的最佳方案[3]，但術后仍存在宮腔再次粘連的可能，故如何解決術后再次粘連仍然是棘手的問題。目前術后加用雌激素顯示了較好的應用前景。該研究選擇該院2010年1月—2014年1月收治入院的宮腔鏡電切術后患者200例為研究對象，旨在觀察雌激素在宮腔鏡分離后宮腔粘連的療效與安全性，現報道如下。

表1 兩組患者不良反應及療效情況比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究資料根據該院2010年1月—2014年1月收治入院的宮腔鏡電切術后患者200例，均行宮腔鏡檢查及手術，并放置宮內節育器。詢問病史：有宮腔操作病史54例，無宮腔操作史者6例。隨機分為治療組和對照組,每組100例。對照組年齡22～47歲，平均31.2歲。就診原因：月經異常55例，不孕11例。術后宮腔內放置金屬圓形IUD。治療組年齡23～45歲，平均30.6歲。就診原因：月經異常49例，不孕14例。口服戊酸雌二醇預防宮腔粘連，共服藥3個月，定期隨診，治療結束后復查肝功，并在宮腔鏡下行取環術。

1.2 診斷標準

①有宮腔操作、婦科感染、反復自然流產、過期流產病史 ②臨床表現:月經減少、月經過少、無月經；周期性下腹疼痛；不孕③ 參照夏恩蘭《婦科內鏡學》[3]對宮腔粘連分3型：輕度、中度、重度 ④ 中醫診斷辯證參照《中醫婦科學》[4]、《中醫臨床病癥診斷療效標準》[5]擬定。

1.3 治療方法

使用德國WOLF宮腔鏡，德國狼牌wolf一體化宮腔鏡,型號：8989.412,生產于德國R.WOLF公司，出產公司為廣州申和貿易有限公司。患者常規麻醉后，取膀胱截石位，以5%葡萄糖或者5%甘露醇為膨宮介質，以宮頸擴張棒置入宮腔鏡診斷。判斷宮腔粘連分型后行宮腔鏡宮腔粘連切除術（TCRA）。用探針順方向探查并鈍性分離和擴張，在宮腔鏡指引下分解粘連，直至宮腔鏡能插人為止。術畢常規上“O”型節育器一枚。觀察組于TCRA術后第2天開始口服戊酸雌二醇片，9 mg/d，連續服用3月，最后10 d加服甲羥孕酮片，10 mg/d。2組所有病例均于3月后再次行宮腔鏡檢查，觀察術后宮腔粘連情況。

1.4 宮腔粘連分級標準

根據1988年美國生育協會的IUA預后分類：宮腔粘連累及宮腔范圍：1/3為1分、1/3-2/3為2分、2/3為4分。預后評價：1～4分為Ⅰ級(輕度)；5～8 分為Ⅱ級(中度)；9～12 分為Ⅲ級(重度)。 繼發月經過少：為既往月經出血時間及出血量正常的情況下,月經量＜30 mL者或月經量減少≥1/3原經量,持續時間＜3 d。

1.5 統計方法

數據采用SPSS17.0統計軟件包進行處理，計數數據采用百分數表示，率的比較用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（）表示，采用t檢驗。

2 結果

兩組患者治療后肝功能均無異常，粘連治療前鏡下宮腔狹窄呈條狀，宮腔兩側壁與雙側宮角及輸卵管口均消失，部分宮腔閉鎖嚴重的廣泛粘連使宮腔形態完全消失。治療后基本恢復正常（如圖）。觀察組子宮內膜厚度為（1.0±0.2）cm,對照組與宮內膜厚度為（0.7±0.3）cm,差異有統計學意義（t=4.296,P＜0.05），且月經恢復正常、月經量少、恢復妊娠情況等與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表 1。

3 討論

子宮粘連是由于子宮內膜受損后形成部分或全部粘連的病理現象。大約90%的病例因刮宮過度所引起，少數見于急性內膜炎后引起，有時與腺肌癥并存。子宮粘連通常可致月經過少，嚴重粘連可引起閉經。若粘連封閉部分子宮，患者可能懷孕，但易發生流產、早產、異位妊娠、胎死宮內、胎盤植入、胎盤粘連及不孕。自宮腔鏡問世以后，宮腔鏡下行宮腔粘連切除術（TCRA）是治療宮腔粘連的最佳方法和標準術式，但是TCRA術后子宮內膜的修復需要一定的時間，并且由于基底層的暴露、出血等原因，因此二次粘連仍有可能發生，故如何防止宮腔鏡術后再次粘連是目前尚待解決的棘手問題。戊酸雌二醇能夠促進子宮內膜迅速再生，減少宮腔粘連的發生。降低抗凝效應。有研究者對雌性激素進行動物實驗研究，證實雌性激素活性能使大鼠子宮內膜增厚，這些研究結果為雌激素能促進子宮內膜增長、治療宮腔粘連提供了有效的動物實驗依據。該臨床觀察亦顯示兩組患者治療后肝功能均無異常，粘連治療前鏡下宮腔狹窄呈條狀，宮腔兩側壁與雙側宮角及輸卵管口均消失，部分宮腔閉鎖嚴重的廣泛粘連使宮腔形態完全消失。治療后基本恢復正常；觀察組子宮內膜厚度0.8～1.2、月經恢復正常88例、月經量少8例、恢復妊娠12例，對照組宮內膜厚度0.4～1.1cm、月經恢復正常69例、月經量少23例、恢復妊娠8例，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。提示雌激素通過其類雌激素樣活性促進子宮內膜生長與修復，對減少宮腔粘連的再次發生具有一定的療效。

另外，對于部分重度粘連患者，宜在腹腔鏡或B超監視下操作，以便及時發現子宮穿孔，有作者認為B超監測下更具優點：首先不用切開腹壁，避免了麻醉及腹腔鏡的意外并發癥，其次腹式B超利用充盈膀胱形成的透聲窗，可清楚顯示子宮的輪廓、大小、子宮壁厚度及宮腔線，可觀察到手術時子宮腔內壁回聲改變，看清子宮腔形態，引導手術者正確無誤地分離粘連，由于B超的監導，也可避免子宮穿孔的危險。因而利用宮腔鏡來分離宮腔粘連是迄今為止最為理想和有效的方法，而雌激素在宮腔鏡分離后宮腔粘連的療效顯著，不良反應少，可在臨床推廣。

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