腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術創面止血方法對子宮內膜容受性的影響

曾 晶 談珍瑜 鄒芝香

湖南中醫藥大學第一附屬醫院婦產科 國家中醫藥管理局重點學科尤昭玲工作室，湖南長沙 410007

卵巢囊腫是女性生殖系統的較常見腫瘤，可發生在女性各個年齡層次，臨床多見于已婚婦女，目前未婚未孕婦女的發病率也逐年升高。治療上，若囊腫直徑＜5 cm，可保守治療，定期復查；若＞5 cm，建議患者盡早進行手術治療。隨著腹腔鏡手術的廣泛開展，目前單純卵巢囊腫手術多采用腹腔鏡完成。腹腔鏡下創面可采用縫合、電凝等止血，均對組織有一定損傷。胡小輝[1]等比較腹腔鏡下單純縫合和電凝止血法對卵巢儲備功能的影響，發現術中電凝法止血術后造成卵巢儲備功能下降較單純縫合法止血更為明顯。然而除了卵巢儲備功能的下降外，子宮內膜容受性是否也受到不同影響，是目前人們關心的重點。該研究為探討兩種不同止血方法對子宮內膜容受性的影響，通過臨床對照研究的方法對湖南中醫藥大學第一附屬醫院婦產科住院部自2010年1月—2012年12月住院采用腹腔鏡手術治療的卵巢囊腫患者120例進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2012年12月入住該院婦產科的卵巢囊腫病人120例，年齡22～35歲，術前婦科彩色B超提示卵巢囊腫直徑＞5 cm，未破裂，術后經病理檢查證實為卵巢囊腫。將患者按入院前后順序編號，應用隨機數字表法將患者分為縫合組58例和電凝組62例，術前向患者宣講手術過程及術后卵巢儲備功能的隨訪檢查項目，并簽署知情同意書。

兩組患者術前月經周期基本正常，半年內未運用激素類藥物治療，無其他內分泌及全身性疾病。術前評估年齡、體重指數、月經周期、臨床癥狀、囊腫直徑、基礎性激素水平、經陰道彩色多普勒超聲檢查，術前評估：縫合組年齡 28～54歲(40.6±9.48)，體重指數 16.5～27.9（22.6±5.21），月經周期 25～96 d（43.6±8.51），囊腫直徑 5.5～13.5 cm（7.6±2.13）；電凝組年齡 25～57 歲(42.1±10.14)，體重指數 15.9～27.4（24.1±3.21），月經周期 31～98 d（44.6±9.23），囊腫直徑 5.3～12.6 cm（7.2±3.25）,兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

腹腔鏡卵巢囊腫剝除術的操作步驟：月經干凈后3～7 d左右入院進行基本檢查無手術禁忌癥后施行手術。全身麻醉生效后，取仰臥位，臍孔下1 cm處橫行切開1 cm并穿刺，雙下腹穿刺分別置入 10 mm、5 mmTrocar，建立氣腹，維持壓力 14 mmHg，置入腹腔鏡探查盆、腹腔。運用單極電凝針選擇囊腫表面囊液較多、卵巢組織薄、血管稀少的區域劃開一小切口，沿切口小心鈍性分離瘤體。分離過程中若瘤體過大，可先吸凈液體。若分離時瘤體破裂，先吸凈液體，沖洗創面，若剝離面滲血或出血，為避免盲目電凝損傷過多的卵巢組織，先明確出血部位后鉗夾出血部位，電凝組采用雙極電凝，邊電凝邊沖洗邊吸引。

1.3 縫合組

采用2-0可吸收縫線，結合創面大小、滲血、出血多少等情況，采用或連續或間斷或八字縫合法縫合止血。生理鹽水反復沖洗創面，查無滲血，常規結束手術，術后運用抗生素預防感染。

1.3.1 觀察指標及術后隨訪 ①性激素水平測定：手術前次月經周期第2天、手術后第3次月經的第2天上午8～11時，抽取肘靜脈血測卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。②子宮內膜容受性測定：手術術前月經周期第14天、手術后3月月經周期第14天經陰道彩色多普勒超聲檢查子宮內膜厚度、子宮內膜下血流動力學參數。③術后隨訪：術后電話回訪患者月經、妊娠情況。

1.4 統計方法

所有數據均采用SPSS18.0統計軟件包進行處理，計量資料以均數±標準差（）表示，符合正態性和方差齊性用，采用t檢驗，不符合正態性和方差齊性的數據用秩和檢驗。計數資料采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后性激素水平變化

兩組術前、術后第3次月經時，兩組患者FSH、LH、E2水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；縫合組及電凝組術前、術后3月FSH、LH比較，差異無統計學意義(P>0.05)；縫合組及電凝組術前、術后3月E2比較，差異有統計學意義（P＜0.01），且電凝組下降程度大于縫合組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者治療前后性激素水平的變化情況比較()

表1 兩組患者治療前后性激素水平的變化情況比較()

注：縫合組術前與術后3月FSH比較:t=1.047，P=0.394；LH 比較:t=-1.038，P=0.158；E2 比較:t=1.020，P=0.004；電凝組術前與術后3月FSH比較:t=2.289，P=0.069；LH 比較:t=-0.850，P=0.916；E2 比較:t=4.026，P=0.000。

組別FSH（mIU/mL）術前 術后3個月LH（mIU/mL）術前 術后3個月E2(pg/mL)術前 術后3個月縫合組電凝組tP 9.45±1.5510.7±1.68-2.1140.0929.16±1.399.42±1.48-0.9860.3653.74±0.814.36±0.93-3.8830.5983.88±0.724.50±0.97-3.9260.07777.62±29.8870.74±38.551.0870.15672.90±18.7349.82±13.697.740.045

2.2 兩組患者手術前后子宮內膜厚度變

兩組患者術前子宮內膜厚度比較差異無統計學意義 (P>0.05)，術后3個月子宮內膜厚度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且電凝組內膜較縫合組改變明顯。見表2。

表2 兩組患者治療前后子宮內膜厚度的變化情況比較()

表2 兩組患者治療前后子宮內膜厚度的變化情況比較()

組別(例數)子宮內膜厚度（mm）術前 術后3個月縫合組（58）電凝組（62）tP 7.93±1.277.85±1.200.3520.7257.73±1.087.35±0.992.0220.046

2.3 兩組患者手術前后子宮內膜下血流分布類型的比較

血流分型采用APPlehaum[2]分型法：I型：血管穿過內膜外側低回聲帶，但未達到內膜高回聲外邊緣；II型：血管穿過內膜高回聲外邊緣，但未進入內膜低回聲區；III型：血管進入內膜低回聲區。經秩和檢驗，兩組患者術前子宮內膜下血流分布類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后3月子宮內膜下血流分布類型比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且電凝組內膜較縫合組改變明顯。見表3。

表3 兩組患者治療前后子宮內膜下血流分布類型情況比較[n（%）]

3 討論

卵巢囊腫是育齡期婦女常見良性腫瘤，分為生理性和病理性的，病理性的囊腫，多見于輸卵管卵巢，內為炎性囊性積液，常有不孕或盆腔感染史，附件區囊性包塊，往往需要手術來確診，并進行相應的治療。其發病年輕化，生育少且晚的婦女發病率相對較高。因而對于大多數年輕且存在生育要求的卵巢囊腫患者而言，研究如何既能剔除腫瘤，同時盡可能多的保留卵巢功能具有極其重要的意義[3]。目前，腹腔鏡下囊腫剝除術已成為診斷和治療卵巢囊腫的首選手術方法，術中如何處理卵巢剝離面出血是卵巢囊腫剔除術的關鍵所在。腹腔鏡下電凝止血較縫合止血簡便易掌握，對操作者要求低，耗時短，被普遍接受并廣泛使用。然而，隨著病例的積累，有關術后卵巢功能早衰的個案報道的增多，有報道126例患者行雙側卵巢子宮內膜異位囊腫剔除，3例術后出現卵巢早衰，發生率為2.4%[4]。電凝止血除了造成卵巢功能減退，是否還會影響到卵巢的子宮內膜容受性，進而影響生育能力，目前報道較少。

子宮內膜容受性(ER)是指子宮內膜對胚胎的接受能力，是衡量女性生育能力的又一指標。在妊娠期，囊胚能夠黏附、穿入內膜并誘導內膜間質發生一系列變化，最終植入內膜，這種狀態被損壞，子宮內膜厚度過薄或過厚，胚胎著床障礙，影響女性生育。雖然判斷ER的金標準是子宮內膜活檢，但因其檢查的侵入性而受到限制。彩色多普勒超聲可通過解剖學參數(內膜厚度、回聲類型、內膜容積)、生理學參數(子宮動脈及內膜下血流參數)來評價ER。它能重復性、連續性監測子宮內膜，無創、方便、經濟、實用。該研究通過彩色多普勒超聲監測子宮內膜厚度及生理性參數探討腹腔鏡下止血的最佳方法。

子宮內膜容受性(ER)是指子宮內膜對胚胎的接受能力，在妊娠期，子宮內膜厚度過薄或過厚，胚胎著床障礙，影響女性生育,是衡量女性生育能力的指標[5]。彩色多普勒超聲可通過解剖學參數(內膜厚度、回聲類型、內膜容積)、生理學參數(子宮動脈及內膜下血流參數)來評價ER，是臨床初步判斷子宮內膜發育良好與否最實用的檢查方法。Ernest等研究發現子宮內膜和內膜下血流能真正反映子宮內膜血流灌注，可作為子宮內膜容受性的評估指標[6]。該研究即采用這一指標來評估子宮內膜容受性。

該研究結果顯示電凝組和縫合組術后3月FSH與LH比較，差異無統計學意義(P>0.05)，縫合組及電凝組術前、術后3月E2比較，差異有統計學意義（P＜0.01），且電凝組下降程度大于縫合組（P＜0.01）。兩組患者術后3月子宮內膜厚度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且電凝組內膜較縫合組改變明顯。術后兩組子宮內膜及內膜下血流按APPlehaum分型法，其分型兩組之間差異有統計學意義（P＜0.05）。結果提示縫合止血對卵巢儲備功能的影響較電凝止血小，這與大多數臨床報道相一致[7]。同時，該院發現縫合止血對子宮內膜容受性的影響亦較電凝止血小。該院分析造成卵巢儲備功能及子宮內膜容受性下降的原因包括囊腫本身造成的損傷，手術中切除的部分卵巢組織以及術中止血方法如電凝所致的卵巢組織損傷等。縫合止血僅對出血范圍卵巢組織進行操作，對周圍組織損傷小[8]。電凝止血利用高頻電流對組織產生熱效應，組織局部溫度升高而止血和分離。但同時組織細胞變性、壞死，卵巢皮質損傷，卵巢供血受阻，導致卵巢皮質中的卵泡的數量減少，造成卵巢儲備功能的降低[9]。因而，該院認為，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術中，為更好地保護卵巢功能，應盡量少用或不用電刀電凝止血，盡量避免電凝后卵巢可能出現的不可逆的壞死，選擇縫合止血卵巢組織損傷較小，對卵巢功能及子宮內膜容受性的的保護作用優于電凝止血，它能夠保留較多的正常卵巢組織，不影響卵巢的血液供應，減少了醫源性的損傷，有利于術后患者的妊娠。

[1]胡小輝.腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術中兩種止血方式對卵巢儲備功能的影響[J],中國醫學創新,2014,11(8):57-58.

[2]張俊萍，張云山.IVF-ET不同妊娠結局患者子宮內膜蠕動方式及血流分型分析[J],山東醫藥，2013,53（8）:19-21.

[3]黃曉暉，薛素華，羅喜平，等.腹腔鏡下卵巢子宮內膜以為囊腫剔除對卵巢儲備功能的影響[J],山東醫藥,2011,51(47):49-50.

[4]Busacca M，Riparini J，Somigliana E，et a1.Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas[J].Am J Obstet Gyneco1，2006，195(2)：421-425.

[5]熊艷敏，覃桂榮.子宮內膜容受性的研究新進展[J],醫學綜述，2014,20(1)：7-9.

[6]張平貴,牛志宏,馮云.子宮內膜容受性的無創性評價[J],生殖與避孕，2013,13（2）：114-117.

[7]張洪煒，楊波，包生武.腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術中兩種止血方法的臨床分析[J],2014,36（2）：134-135.

[8]薛艷軍，羅新.卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術中的機械損傷和熱損傷對卵巢儲備的影響[J].廣東醫學，2008，29(5)：720-721.

[9]劉麗芬.腹腔鏡卵巢手術對卵巢儲備功能的影響[J].中國當代醫生，2011，18(14)：20-21.