閉式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷中的應用

李加雄　邱雪梅

1.深圳市龍崗區第二人民醫院呼吸內科,廣東　深圳　518112；2. 深圳市龍崗區第二人民醫院麻醉科,廣東　深圳　518112

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閉式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷中的應用

李加雄1邱雪梅2

1.深圳市龍崗區第二人民醫院呼吸內科,廣東深圳518112；2. 深圳市龍崗區第二人民醫院麻醉科,廣東深圳518112

【摘要】目的：探討閉式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷中的臨床應用價值。方法：以50例病因未明胸腔積液患者為研究對象，均先后行常規、生化及細胞學檢查及閉式胸膜活檢。觀察分析閉式胸膜活檢取材成功率、診斷陽性率及并發癥發生情況。結果：①閉式胸膜活檢首次取材成功率為92.6%；②常規、生化檢驗胸腔積液病因檢出率為46.0%，明顯低于同閉式胸膜活檢胸腔積液病因檢出率68.0%，對比差異具有統計學意義(P<0.05)；③兩者并發癥比較，并無顯著差異(P>0.05)。結論：閉式胸膜活檢應用于胸腔積液病因診斷臨床，具有操作簡便易行、安全度高、創傷小等優勢，且陽性診斷率高。

【關鍵詞】閉式胸膜活檢；胸腔積液；診斷；陽性率

胸腔積液為臨床常見肺及胸內疾病，致病因素復雜，臨床表現缺乏特異性。目前，診斷胸腔積液的方式包含胸腔積液常規、生化、細胞學及影像學檢查等，但是仍存有一定的漏診率和誤診率，易延誤治療[1-2]。閉式胸膜活檢作為一種較新的胸腔積液診斷手段，既往有研究表明其用于胸腔積液診斷臨床具較高特異性[3]?；诖搜芯勘尘埃疚闹饕接懥碎]式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷中的臨床價值，以期為胸腔積液臨床診斷提供參考依據。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年9月至2015年9月期間我院收治的50例病因未明胸腔積液患者為研究對象。所有患者臨床表現為咳嗽、發熱、胸悶、乏力及氣喘等癥狀，初步診斷結果：單側胸腔積液23例，左側10例，右側13例，雙側胸腔積液27例。排除心、肝、腎功能不全者，凝血功能異常等不予納入。其中，男31例，女19例；年齡20～63歲，平均年齡(54.2±2.8)歲；病程3天～3個月，平均病程(2.3±0.3)月。上述患者均于術前簽署閉式胸膜活檢知情同意書。

1.2診斷方法所有患者均先行胸水B超定位，續而于胸水較多處、胸膜較厚部位或懷疑病變位置予以常規、生化、細胞學檢查及活檢穿刺，詳細記錄檢查結果。操作步驟為：患者取座位，面向椅背，于超聲定位指引下選擇穿刺點，消毒穿刺處，鋪敷創巾，以2%利多卡因行局部麻醉。將活檢套管及經過改良的Cope頓端鉤針刺入胸壁直達測定深度即拔出針芯，以拇指堵住管針外孔后連接注射器，抽取40ml胸腔積液，送常規、生化、細胞學檢查及閉式胸膜活檢。見有積液流出后于鉤針內插入管針后緩慢退出鉤針，感知到有阻力稍作停頓，加大力度以便鉤到胸膜，鉤取胸膜組織后肉眼觀察是否為胸膜組織。確定為胸膜組織后將其置入10%的甲醛溶液中固定。以上述相同方法選取幾個不同穿刺點以獲取足夠的胸膜組織，并將標本進行病理診斷。取樣完畢后退出醫療器具，加壓包扎穿刺孔，并觀察患者有無氣胸及其它臨床癥狀。

1.3病理診斷標準病理診斷出現下述情況之一者判定為胸膜積液陽性：①出現典型結核結節；②胸膜組織病理檢驗顯示干酪樣壞死改變；③于胸膜組織中發現抗酸桿菌[4]。

1.4觀察指標①閉式胸膜活檢首次取材成功率；②以細胞學檢查結果為兩種檢驗模式在胸腔積液病因診斷中的檢出率；③兩種檢驗模式并發癥發生情況。

1.5統計學方法采取統計學軟件SPSS22.0對上述兩組患者各項記錄數據進行分類和匯總處理，計量資料采用t檢驗，計數資量采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1常規、生化及細胞學檢查結果50例病因未明胸腔積液患者均行常規、生化檢查，結果顯示：均為滲出性胸腔積液。檢出結核性胸腔積液并明確病因(腺苷脫氨酶(ADA)高于45U/L)6例(12.0%)，未有患者檢出抗酸桿菌；檢出惡性胸腔積液并明確病因(癌胚抗原(CEA)高于20μg/L)8例(16.0%)。

2.2閉式胸膜活檢結果50例病因未明胸腔積液患者共行54次閉式胸膜活檢，其中50例首次胸膜活檢取材成功，成功率為92.6%。2例患者首次并未取得胸膜組織，2例患者取得胸膜組織經病理診斷判定為橫紋肌組織或纖維脂肪組織，再行閉式胸膜活檢，均成功取到胸膜組織。

最終閉式胸膜活檢結果顯示：未能確定病因患者5例。27例結核性胸腔積液患者中經閉式胸膜活檢確診25例；18例惡性胸腔積液患者中經閉式胸膜活檢確診9例，其中，腺癌4例，鱗癌2例，小細胞癌、胸膜間皮瘤各1例，不能分類惡性腫瘤1例。

2.3兩種檢驗方法各項觀察指標比較根據上述結果可知，常規、生化檢驗應用于胸腔積液病因診斷，其檢出率為46.0%，閉式胸膜活檢檢出率為68.0%，后者顯著優于前者，對比差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　兩種檢驗方法胸腔積液病因檢出率　[例(%)]

注：與常規、生化檢驗比較，*P<0.05。

2.4并發癥情況常規、生化檢驗過程中并無患者出現不適情況。50例患者閉式胸膜活檢過程中，有1例出現胸膜反應，及時給予吸氧治療后癥狀緩解；1例出現皮下滲液，經休息后病情緩解。無其它嚴重并發癥發生，胸膜組織采樣完畢后，所有患者呼吸、血壓及脈搏等基本生命體征平穩。并發癥發生率為4.0%。兩者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

胸腔積液為呼吸內科常見疾病，致病因素頗為復雜，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。該病癥臨床診斷、病因不同其治療方法和預后也會出現針對性改變[5]，因此明確胸腔積液性質及病因可為胸腔積液診療提供切實參考依據。

根據既往研究資料可知，漏出液多由心、肝或腎功能不全所致；滲出液則多因炎癥、結核或腫瘤等因素引起，其中，后兩者為最常見的致病因素。目前臨床診斷擁有多種手段用于鑒別結核與腫瘤引起的胸腔積液，諸如常規胸腔積液檢查、胸部影像學診斷及細胞學檢查等[6-7]。但這些診斷方法特異性或敏感度較低，往往難以明確病因。雖聯合檢查多種標志物可提高上述兩項觀察指標，但是對于臨床診斷仍多作為參考[8]。隨著胸膜活檢技術的不斷改進和完善，其在胸腔積液病因診斷中開始得到廣泛應用。現階段臨床對于不能確定病因的胸腔積液，特別是懷疑為結核性胸腔積液或惡性胸腔積液，多輔以胸膜活檢提高診斷敏感性。

胸膜活檢技術主要包含胸腔鏡胸膜活檢、剪開胸胸膜活檢及閉式胸膜活檢等，前兩者不僅創傷大且檢查費用高昂，操作者需具有熟練的專業技術和豐富的臨床操作經驗，因此患者群體接受度較低，且難以在基層醫療機構開展和推廣[9]。而后者操作簡單易行、損傷性小、價格便宜，既往有研究表明其陽性檢出率也較高，故而較之于前兩者更易于臨床推廣。

本研究結果顯示，閉式胸膜活檢首次取材成功率為92.6%。比較常規、生化檢驗同閉式胸膜活檢兩者于胸腔積液病因診斷中的應用效果，前者檢出率為46.0%，明顯低于后者68.0%，對比差異具有統計學意義(P<0.05)。而兩者并發癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)?？芍?，閉式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷中優于常規、生化檢驗法，具有較高安全性。進一步細化分析閉式胸腔活檢結果，27例結核性胸腔積液患者中明確病因診斷率為92.6%，18例惡性胸腔積液患者中明確病因診斷率為50.0%。與方澤葵等研究結果基本一致[10]。提示說明閉式胸膜活檢明確結核性胸腔積液敏感性較高，但是鑒別惡性胸腔積液陽性檢出率不高。分析影響惡性胸膜活檢陽性率可能包含以下幾點：①胸膜病變局限，取得胸膜組織較小，未能取到病變組織；②腫瘤細胞主要分布于臟層胸膜，還未浸潤到胸膜壁層；③該病癥并非由胸膜轉移所致，可能由其它因素引起，諸如腫瘤堵塞淋巴管回流或全身低蛋白血癥等。

本組閉式胸膜活檢過程總并發癥發生率為4.0%，無其它嚴重并發癥發生。胸膜組織采樣完畢后，所有患者呼吸、血壓及脈搏等基本生命體征平穩。由此可見，閉式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷中具有較高安全性。

筆者認為，雖然較之于其它診斷方式閉式胸膜活檢優勢明顯，但源于惡性胸腔積液的發病機制復雜，且胸腔積液腫瘤標志物于良、惡性胸腔液的水平均有所重疊，其在該病癥鑒別診斷中仍存在一定不足，診斷的特異性受到限制，故而不推薦單獨應用于惡性胸腔積液的臨床診斷，可作為輔助診斷手段加以應用。

綜上所述，閉式胸膜活檢應用于胸腔積液病因診斷，操作簡單、易行、創傷小、安全度高，對結核性胸腔積液陽性診斷率高。但需注意的是，對惡性胸腔積液的診斷應聯合其它檢查手段以提高腫瘤診斷率。

參考文獻

[1]謝強,陳群,鐘愛虹，等.可彎曲電子內科胸腔鏡在老年惡性胸腔積液診斷中的應用[J].實用老年醫學,2014,28(02):168-170.

[2]勞程強,吳和波,張靜珊，等.B超引導經皮胸膜穿刺活檢對老年胸腔積液的診斷價值[J].深圳中西醫結合雜志,2014,24(01):108-109.

[3]黃文僑,陳旭君,舒逸，等.CT介導經皮閉式Cope針刺胸膜活檢對滲出性胸腔積液診斷價值的分析[J].內科理論與實踐,2014,9(04):280-281.

[4]徐智,林科雄,姚偉，等.內科胸腔鏡對548例不明病因胸腔積液的診斷價值[J].第三軍醫大學學報,2014,36(21):2211-2215.

[5]林詩杰.胸腔積液行閉式胸膜活檢32例臨床分析[J].中國醫學工程,2013,21(07):87.

[6]鄧治平,楊瑩,吳小玲，等.電子支氣管鏡胸膜活檢聯合壁層胸膜冷凍活檢對滲出性胸腔積液的診斷價值[J].中國呼吸與危重監護雜志,2013,12(04):390-393.

[7]王作飛,王傳兵,石銀龍，等.可曲式內科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應用價值[J].江蘇醫藥,2015,41(02):228-229.

[8]席秀娥,王霞,萬勇敢，等.超聲引導下胸膜活檢術對不明原因滲出性胸腔積液的診斷價值[J].新鄉醫學院學報,2015,32(07):629-631.

[9]任清泉,楊揚,張孟斌，等.不同引流方式治療單純結核性胸膜炎療效分析[J].中國地方病防治雜志,2015,30(04):315.

[10]方澤葵,于化鵬,鄧火金，等.改良胸膜活檢術在胸腔積液病因診斷中的應用價值[J].中國現代醫學雜志,2011,21(29):3694-3697.

Clinical Value of Closed Pleural Biopsy in the Etiological Diagnosis of Pleural Effusion

LI Jiaxiong1QIU Xuemei2

1.Department of Respiratory，2Department of Anesthesiology，The Second People’s Hospital of LongGang District, ShenZhen 518100,China

Abstract:Objective To investigate the clinical value of closed pleural biopsy in the diagnosis of pleural effusion.Methods 50 cases of unknown etiology patients with pleural effusion as the research object, first underwent routine, biochemical and cytological examination and closed pleural biopsy. Observed and analyzed the success rate, positive rate and complication of closed pleural biopsy. Results ①The successful rate of closed pleural biopsy was 92.6%; ②Normal, biochemical tests pleural effusion etiology detection rate was 46.0%, significantly lower than with enclosed pleural biopsy, pleural effusion etiology detection rate 68.0% contrast differences statistically significant (P<0.05); ③ both complications, and no significant difference (P>0.05). Conclusion Closed pleural biopsy in the diagnosis of pleural effusion etiology clinical, has the advantages of easy operation, high safety, small trauma, and the positive rate of diagnosis, with the promotion of significance.

Key words:Closed Pleural biopsy; Pleural Effusion; Diagnosis; Positive Rate

【中圖分類號】R561

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)09-0092-02

(收稿日期：2016.03.16)