我院2015年度中藥飲片超劑量使用分析

趙玉蘭　葛　艷

徐州市中醫院藥劑科，江蘇　徐州　221003

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我院2015年度中藥飲片超劑量使用分析

趙玉蘭葛艷

徐州市中醫院藥劑科，江蘇徐州221003

【摘要】目的：通過分析我院中藥飲片超劑量使用情況，提出解決辦法。方法：抽取2015全年度每月16日處方，統計超劑量中藥飲片數量，得出規律，分析原因，提出建議。結果：抽取的8038張中藥飲片處方中，超劑量使用1617張，占比20.12%，其中有毒中藥處方322張，超劑量使用127張，涉及毒性中藥7種。結論：中藥飲片超劑量使用普遍存在，需要相關法律法規的細化、醫院職能部分加大考核力度和藥學工作者嚴格處方審核以求共同改善。

【關鍵詞】中藥飲片；超劑量；合理用藥

2014年12月8日，一癡迷中藥和民間偏方的中年男子，在服用民間中醫開具的兩付活血祛瘀的中藥方后，心慌、腹瀉、排烏黑大便、且情況迅速惡化，轉多家醫院救治無效后死亡，家屬懷疑是其藥方中含有的川烏、草烏(各30g)導致中毒，目前正通過法律途徑解決爭端。無獨有偶，2015年7月24日，中央電視臺《今日說法》欄目以《致命藥方》為題報道了江西一男子服用含有生川烏、生草烏(各5g)的藥酒后，嘔吐不止后死亡。法醫鑒定，該男子是因烏頭堿中毒致死，而烏頭堿正是中藥川烏、草烏的化學成分。在這兩起病例中，有毒中藥的超劑量甚至是違法使用是罪魁禍首。《中國藥典》2010年版規定，制川烏、制草烏的劑量為1.5～3g，未加工的生川烏、生草烏含有劇毒，被國家禁止上市。“飛鳥觸之墮，走獸遇之僵”即是李時珍在《本草綱目》中對生川烏、生草烏的形容。事實上，目前中藥超劑量使用在臨床上十分普遍，我院為三級甲等中醫院，中藥飲片處方占門診處方30%以上，藥學部門每月會有專職臨床藥師進行中藥處方點評，此次研究對我院2015年度的中藥處方超劑量使用進行專項點評和分析，希望能通過對超劑量使用頻率較高的中藥飲片進行統計、分析原因，從而提出解決辦法。

1資料和方法

1.1資料抽取2015年度1～12月每月16日全天的門診中藥處方，如遇周六、日、法定節假日，將日期提前至假日前一個工作日，共計8038張門診中藥處方。抽取處方涵蓋了我院26個臨床科室，其中以婦科(1443張)、腫瘤科(786張)、皮膚科(678張)、 神經內科(491張)、呼吸科(324張)、消化內科(312張)處方數量最多，占總處方數的50.19%。

1.2統計學方法采用Office2010版中的Excel工作表進行數據收集整理排序工作，按照飲片名稱、使用劑量、超劑量使用次數、是否有毒等進行頻率統計分析。

2結果

2.1常用中藥飲片超劑量使用情況超劑量使用中藥飲片處方1617張，占處方總數的20.12%，超劑量使用次數排名前二十的中藥飲片中多為補虛藥、清熱藥、活血化瘀藥、解表藥、化痰止咳藥，具體統計結果見表1。

表1　常用中藥飲片超劑量使用統計表

注：因為一張處方中可能不止一味中藥超劑量使用，因此超劑量中藥使用次數總計多于超劑量使用處方總張數。

2.2有毒中藥處方超劑量使用情況有毒中藥處方322張，涉及毒性中藥56種，超劑量使用有毒中藥處方127張，涉及毒性中藥7種，具體結果見表2。《中國藥典》2010版收載有毒藥材及飲片83種，根據我院主任中藥師于軍平的統計[1]，目前我院在用的有毒中藥飲片共計67種，包括植物藥54種，動物藥13種，其中紅娘蟲、蟾酥、斑蝥三種按毒性中藥管理規定執行。從以上結果看出，毒性中藥在臨床超劑量使用相對較少，無論是品種還是劑量。但由于其可能引起較為嚴重的后果，甚至危及生命，因此不容忽視。如全蝎含有類似蛇毒的神經毒，毒性劇烈，可致頭昏頭痛、心慌心悸、血壓升高、煩躁不安，嚴重者血壓突然下降、呼吸困難，最終多因呼吸麻痹而死亡。

表2　常用有毒中藥超劑量使用統計表

注：毒性中藥的用量主要以藥典中規定內服劑量為參考，處方審核時超劑量用藥也針對內服劑量，外用則不在統計外圍。

3討論

查閱2010～2015年間的文獻發現，中藥超劑量使用在臨床上已十分普遍。一方面，中藥的劑量變化確實會直接影響臨床治療效果，如檳榔6～15g用于消積行氣利水，殺蟲則需要用到60～120g。有些名醫還善用大劑量中藥治療疾病，如李可用附子200g治療心衰頗為有效、仝小林用黃連60g、石膏60g降血糖、張炳厚用黃芪100g治療眼瞼下垂[2]都已經過臨床驗證有效。但另一方面，中藥不良反應的60%都是由于超劑量用藥引起的[3]。這不得不引起藥學工作者的重視。

3.1中藥超劑量使用的原因

3.1.1中藥飲片質量下降隨著人們物質生活水平的提高，健康保健的意識也在不斷覺醒，中藥養生以其博大精深的理論和數千年的應用經驗而深受國人的信任，這些從冬季膏方的流行和艾灸伏貼的火爆場面中可見一斑，對于中藥的市場需求也日益增長。盡管已經采取了施肥、使用生長素等多種手段，道地藥材仍然滿足不了龐大的市場需求，且長期大量使用有機肥、農藥、植物生長素，使得道地藥材因品種退化、重金屬農藥殘留而備受詬病。為了滿足市場的需求，道地藥材移栽移種、異地引種盲目擴大種植面積，造成一些藥材傳統產地的消亡[4]，也是中藥材質量總體下降的原因之一。

3.1.2中藥炮制不規范目前我國沒有統一的中藥飲片炮制技術標準，但中藥炮制是保證中藥飲片療效和安全性的關鍵步驟，如果該炮制的未炮制，炮制的火候過度，人為主觀因素，輔料使用不當以及飲片的長短、寬窄、厚薄不當、碳化等問題時有發生，影響藥物療效，甚至有害作用[5]。以中藥何首烏為例，不規范的炮制會使藥材的毒性繼續存在，國家食品藥品監督管理局發布的第61期《藥品不良反應信息通報》即提示生首烏比制首烏更容易發生肝損害等藥物不良反應。中藥飲片凈度不達標也是炮制中存在的問題之一。凈度是指炮制品純凈度，也即炮制品中所含雜質和非藥用部位的限度。中藥飲片中經常含有泥土、沙子、其他植物非藥用部位，甚至是煙頭、創可貼等雜質。有些甚至是出于商業利益驅使而故意造假，如用泥漿浸泡蟬蛻曬干，讓其身體和腳沾滿泥土達到增加重量的效果。

3.1.3臨床醫生重視不夠中藥安全性相對較高，較少發生嚴重的副作用，因此臨床醫生對于中藥飲片法定劑量不熟悉，對超劑量使用可能引起的不良反應未能引起充分重視，也有些醫生認為藥量越大，療效越好，甚至患者要求增大劑量使用以求顯著療效。

3.2規范處方開具減少中藥飲片超劑量使用的有效措施3.2.1完善法律迫在眉睫目前《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范》(試行)中對于不合理處方的評判更偏重于西藥，盡管《中藥處方格式和書寫規范》也是中藥飲片處方點評依據的標準之一，但中藥飲片點評仍難以達到具體化、規范化。建議衛生部、相關學會等完善中草藥處方點評辦法和細則，出臺指導性范本，供醫療機構參考和執行。3.2.2臨床醫生的繼續再教育持續跟進作為三級甲等中醫院，中醫類別醫生占比在60%以上。西醫類別醫生經過多年臨床經驗積累也具備了中醫辨證診治的能力，由于沒有經過系統的中藥學的學習，或多或少會存在知識的薄弱點。

另外，處方開具的合格率與醫生是否具有嚴謹態度密切相關，查閱文獻發現，部分作者將中藥超劑量使用歸咎于年輕醫生的基本功不扎實，而經過處方專項點評的結果發現，年輕醫生處方的合格率最高，這可能是年輕醫生積極適應藥典數次改版帶來的中藥劑量的變化的結果，而老醫生則難以接受新知識，更注重經驗用藥。另外，作為教學醫院，我院每年都會有一定數量的實習醫生跟隨老中醫學習，如果打基礎的階段就沒有書寫合格處方的意識，那么日后的職業生涯里必定不會重視超劑量使用中藥可能帶來的危害，為臨床安全用藥埋下隱患。

針對以上實際情況，藥學部門應協助醫務處根據本院實際存在的問題，加強對醫師、尤其是實習醫生的宣教，定期進行中藥知識競賽，加大考評監管力度，提高中藥處方，尤其是中草藥處方規范性。

藥學人員加強處方審核，把好安全用藥最后一關 門診藥師對超劑量、特別是有毒中藥的超劑量處方，有權拒絕調配或與臨床醫師進行有效溝通，確認其用藥目的是患者病情需要，并請處方醫師予再次簽名蓋章后才可調配發藥，因此加強審方藥師培訓和學習，提高審方藥師的專業素養，熟知中藥性能用法、用量，是臨床用藥安全保障[6]。

古書上形容中醫藥說“藥對方，一碗湯，中病即止”，雖然現在會存在“病對、方準，藥不靈了”的尷尬局面，但也不能縱容臨床醫生為了追求療效的穩定性而超劑量使用中藥飲片的現象。藥學工作者非常期盼法律法規及早完善，并盡自己所學，為臨床合理、安全用藥保駕護航。

參考文獻

[1]于軍平，徐春燕.我院中藥飲片資源調查與分析[J].中醫藥管理雜志，2011，19(3):256-257.

[2]王翠芬，楊代珍.中藥處方藥物劑量的調查與分析[J].中國醫藥指南，2013，11(15):408-410.

[3]曾婉君，周丹瑩.我院1000張門診中藥處方分析[J].中國現代藥物應用，2011，5(22):17-18.

[4]陳志珍.影響中藥飲片質量的因素[J].中國當代醫藥，2013，20(35):22-23.

[5] 王階，喬夕瑤，林飛，等.中藥飲片發展現狀及質量管理中存在的問題與分析[J].中國中藥雜志，2014，39(22).

[6]吳月英.中藥飲片調劑中審方的作用分析與改進策略分析[J].中國現代藥物應用，2013，7(16):240-241.

Analysis on the Overdosage of TCM Decoction Pieces in My Hospital in 2015

ZHAO YulanGE Yan

Department of Pharmacy,Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Xuzhou 221003，China

Abstract:Objective To put forward solutions by analyzing the overdosage of TCM decoction pieces in my hospital. MethodsThe prescriptions on the every monthly 16th in 2015 were sampled to calculate the number of overdosing TCM decoction pieces, conclude the rules, analyze the reasons and propose suggestions. Results Among the sampled 8,083 prescriptions of TCM decoction pieces, 1,617 were overdosing, which accounted for 20.12%. There were 322 toxic TCM prescriptions, among which 127 were overdosed, involving 7 kinds of toxic traditional Chinese medicines. Conclusion There is a widespread overdosage among TCM decoction pieces. In order to improve this situation, it is necessary to refine related laws and regulations, strengthen the assessment of hospital functions and enhance the inspection on the prescriptions made by pharmaceutical workers.

Key words:TCM Decoction Pieces; Overdosage;Rational Drug Use

作者簡介：趙玉蘭(1963-),徐州中醫院副主任中藥師，研究方向：醫院中藥學。

【中圖分類號】R282.7

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)09-0153-03

(收稿日期：2016.03.09)