神經內科教學實習模式改革及問題探討

王曉雪 許宏俠 張峰菊 劉欣欣 羅 崗 王 華 郭 芬 孫秋菊

河南大學第一附屬醫院 開封 475000

我國每年腦卒中發病率居高不下，臨床工作中需要大量優秀的神經內科醫師，為提高神經內科教學質量，強化實習生掌握基礎知識、操作技能，將理論知識與臨床實踐相結合，提高醫學生的工作能力，我科根據自身特點制定了基于問題的學習模式（PBL）與循證醫學（EBM）相結合的實習計劃［1－2］，在教學實習模式上進行了一些改革、創新，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012－10—2013－04在我院神經內科實習的60名本科生為研究對象，按照隨機數字法分為觀察組和對照組，每組30例。2組實習期間使用教材、授課時間、帶教老師相同，觀察病例種類和病例數具有可比性（P＞0.05）。

1.2方法對照組采用常規教學法和實習模式，觀察組采用基于問題的學習模式（PBL）與循證醫學（EBM）相結合的教學法，從隨機挑選實習學生所管床位病例，采集病史并提出問題，制作成幻燈片作為討論提綱，根據病情提出相關的臨床問題，分析診斷過程，提出診斷依據及鑒別診斷要點。如針對急性腦梗死進行病例講解教學，帶教醫師可提出急性期影像學診斷要點、體征變化，床邊介紹并示范體格檢查，展示神經系統體檢的要點及難點，結合陽性體征、癥狀等講解患者影像學檢查結果。鼓勵學生查閱書籍、去圖書館檢索相關雜志及文獻，探討鑒別診斷的依據，磁共振、CT等不同影像學檢查原理，要求學生掌握目前急性期溶栓治療指征，依據現有的研究證據展開充分討論，總結目前診治進展及新的問題，如國內外大規模臨床試驗對急性腦梗死治療的效果、超早期溶栓的效果及并發癥、對預后的影響等。對實習同學進行病例分組討論，以學生匯報為主，包括病史、相關檢查結果、目前治療方案等，各組學生發表各自意見，帶教醫師歸納總結和評價查閱的證據，最后作出評價，指導學生將臨床實際情況與循證知識相結合，幫助解決學生們檢索循證醫學資料遇到的問題。

1.3實習評價和標準在學生實習結束后進行考試和問卷調查，考試分為基礎知識（40分）、技能操作（40分）、應急處理（20分）3個方面，總分100分。問卷調查對當前教學方式的評價，分為滿意、一般、不滿意三方面。比較2組學生考試成績和問卷調查結果。

2 結果

2組實習生均參加考試，觀察組基礎知識、技能操作、應急處理成績，顯著優于對照組（P＜0.05），詳見表1。收回不記名調查表60份，調查結果表明通過此種教學方法，觀察組大部分學生非常樂意接受PBL與EBM教學模式，而對照組學生對傳統實習模式評價較低，2組實習生對當前實習模式的評價差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組實習生考試成績比較 （s）

表1 2組實習生考試成績比較 （s）

30 34.8±2.7 33.6±2.8 15.2±3.7對照組 30 29.2±3.9 27.5±3.3 11.4±2.5 t基礎知識 技能操作 應急處理觀察組組別 n 4.391 5.264 4.011 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05值

表2 2組實習生對當前實習模式的主觀評價 ［n（%）］

3 討論

PBL教學法是指以臨床問題為基礎，在醫師指導下圍繞該具體病例或專題組織實習生分小組討論學習的過程［3］。“提出問題、收集資料、論證、總結”是PBL的實質，教學目標在于構建知識體系和思維能力，通過理論與臨床結合，有效解決臨床問題。通過具體的臨床問題和復雜的的情境使實習生進入醫生角色，刺激學生主動利用知識思考，提高學習自主性、創造性以及解決實際問題的能力。EBM也稱為求證醫學，通過查找、篩選問題得出科學的結論，并將結論應用于臨床醫療決策，使之循證化、科學化［4］。EBM教學法訓練實習生在臨床實踐中準確、慎重和公正地利用目前臨床依據，同時結合個人的相關知識和技能，綜合分析，評估并制定診治決策［5］。

PBL＋EBM教學法改變了傳統教學模式中的“被動學習”狀態。PBL教學法使實習過程氣氛生動活潑，根據實際情況帶教，帶教老師通過實習生發言討論了解學生掌握哪些理論知識，帶教過程中將理論知識與臨床實際相結合，提高實習生對神經內科抽象理論的理解，補充新知識，加深對原有知識的記憶［6］。帶教醫師查房期間需將患者的癥狀與理論知識相聯系，根據病因、主要癥狀和臨床表現引導實習生詢問患者病情，了解發病機制和診療原則，強化實習生掌握理論知識和鑒別診斷能力。實習生分組討論期間需要分析主要診斷、相關依據及目前治療方案，然后由帶教醫師補充、糾正，結合患者實際情況，講解重點、難點問題，并介紹自己的臨床經驗、疾病診療新進展、新技術等，可提高實習生的學習興趣，加深理解和記憶。因此，觀察組實習生理論水平、文獻檢索能力、分析和解決問題能力、實踐能力優于對照組。另外，我們將EBM教學法引入實習過程，實習過程由“理論學習—輪轉實習”轉變為“理論學習—強化訓練—輪轉實習”模式，該教學法要求實習生養成主動學習的興趣，使實習生養成課前查閱書籍、上網搜索文獻，豐富了實習內容，提高了該組學生的基礎知識、技能操作、應急處理能力，觀察組大部分學生非常樂意接受PBL與EBM教學模式，分組討論激烈，診斷、鑒別診斷的分析過程刺激了實習生的學習興趣，并通過查房、分組討論，將理論知識與臨床實際融會貫通，提高了實踐能力和操作技能［7］。如部分實習生對CNKI、PubMed等醫學搜索引擎使用較少，實施搜集資料初期常難以抓住重點，費時費力，帶教醫師可介紹常用的專業搜索軟件、醫學網站給實習生，使之掌握、熟悉循證醫學檢索方法，培養科學的醫學方法；帶教老師通過示教和實際病例，強化正確的操作和臨床實踐技能，糾正錯誤的方式和方法［8］。

我們在PBL＋EBM教學中亦發現一些不足，具體包括以下幾點：（1）師資不足，經驗欠缺，部分帶教老師對PBL＋EBM教學法尚未得心應手。（2）教學條件不足，規范的PBL＋EBM教學教材缺乏，實施、考核方法尚不完善。（3）如何進一步加強學生的積極主動性，如何進一步刺激學生檢索參考文獻資料，對學校的信息資源也提出了一定的要求。

［1］李彤，顧征.EBM理念在神經外科臨床教學中的應用［J］.中國病案，2012，13（6）：49－51.

［2］林叢，官學強，童宗安 .PBL與EBM 相結合的教學法在臨床實習中的應用［J］.現代醫院，2010，10（11）：10－12.

［3］楊清武，向靜.PBL 4階段教學法在神經內科實習教學中的應用［J］.重慶醫學，2009，38（22）：2 903－2 904.

［4］鐘英強，曾燕，蔡鳳間，等 .在八年制醫科博士生的消化內科見習中實行PBL教學方法與評價［J］.中國高等醫學教育，2010，10（1）：128－133.

［5］張東華，高岳，薄紅，等.PBL教學法在我國臨床教育中的應用及所存在的問題［J］.中國高等醫學教育，2012，12（1）：99－100.

［6］孫斌，劉玉芳，崔景晶，等 .情景教學結合PBL在院前急救教學中的應用［J］.中國急救醫學，2012，32（8）：756－758.

［7］楊新玲，李雅麗，姚亞妮，等 .將循證醫學引入神經病學教學改革初探［J］.中國循證醫學雜志，2009（8）：921－923.

［8］邵莉，陳芳源，胡冰，等 .醫學生臨床實習現狀分析與對策［J］.中華醫學教育雜志，2010，30（3）：436－437.