介入治療顱內動脈瘤的臨床體會

楊國瑛

安徽太和縣人民醫院神經外科 太和 236600

顱內動脈瘤（intracranial aneurysms，IAs）是非創傷性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）最常見病因［1］，首次出血后多因血管痙攣或小血栓堵塞而自行停止，但任何血管壓力變化均可能導致再出血，再出血的發生預后極差，具有較高的致死率和致殘率［2］，對人類健康造成嚴重威脅。傳統治療方法是開放手術直接夾閉動脈瘤，但存在較多的禁忌證和副損傷，術后并發癥較多。近年來，血管內介入治療應用越來越廣泛，以其安全、有效的優點，正逐漸成為治療顱內動脈瘤的首選。為探討血管內介入治療顱內動脈瘤的臨床效果，選取我院2012－12—2013－12介入治療的40例顱內動脈瘤患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2012－12—2013－12介入治療的40例顱內動脈瘤患者，共44個顱內動脈瘤。男17例，女13例；年齡23～71歲，平均（45.23±12.36）歲。其中超早期手術（發病至手術時間＜48h）8例，8個動脈瘤；早期（發病至手術時間2～3d）14例，16個動脈瘤；間期（發病至手術時間4～14d）17例，19個動脈瘤；延期（發病至手術時間＞14d）1例，1個動脈瘤。

1.2臨床表現及Hunt－Hess分級40例患者入院前均有突發頭痛、視力模糊、嘔吐、動眼神經麻痹及偏癱等典型顱內出血表現。按 Hunt－Hess分級法分級［3］，I級3例，Ⅱ級27例，Ⅲ級8例，Ⅳ級2例，V級0例。

1.3影像學檢查40例患者均行頭顱CT檢查，結果均為顱內動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血，8例合并顱內血腫，4例共發2個顱內動脈瘤。均行DSA檢查，結果示：40例患者共患44個顱內動脈瘤，動脈瘤位于后交通動脈16個，前交通動脈11個，頸眼動脈7個，大腦中動脈4個，后循環動脈1個，左椎－基底動脈交界處1個（巨大型）。動脈瘤直徑5～21mm，平均10.7mm。中小型IAs（＜15mm）33個，大型IAs（15～25mm）10個，巨大型（＞25mm）1個。

1.4治療方法所有患者均在術前完善檢查確定瘤體位置、體積，術前準備充分后行介入治療。全麻，循環肝素化后常規seldinger法經右側股動脈穿刺放置6F股動脈鞘后，送導管進行造影。為獲得理想的顯影效果，根據動脈瘤位置及形狀和生長方向的不同，選擇合理的透照方式。確定瘤體大小、形狀、位置后，在微導絲的引導下置入微導管于瘤腔內，選擇合適的可脫性彈簧圈（DC）填充入瘤體內，7例寬頸動脈瘤采用Neuroform支架輔助彈簧圈進行栓塞，整個手術過程反復行血管造影了解栓塞進展。2例出現血管痙攣，立即降低導管，經導管內注射罌粟堿［4］，痙攣解除后栓塞成功。

2 結果

44個顱內動脈瘤瘤腔致密栓塞31個（70.5%），栓塞95%以上10個（22.7%），栓塞85%～95%者3個（6.8%）。超早期、早期、間期、延期等不同時期手術顱內動脈瘤完全栓塞率依次遞減，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。術中血管痙攣患者2例，術后恢復良好，2例肢體偏癱，無死亡病例。住院期間均無再出血，術后6個月內再次出血2例。

表1 各期顱內動脈瘤患者治療后動脈栓塞程度比較 ［n（%）］

3 討論

神經外科死亡病例中，顱內動脈瘤破裂出血占有較大比例［5］。顱內動脈瘤破裂的病死率及致殘率高，其中主要原因是出血本身、再出血、及腦血管痙攣。相關文獻示顱內動脈瘤首次出血后的24～48h內，約有10%的可能會再次破裂出血，這個時期進行手術治療，病死率為5.3%［6］。但隨著治療時間的延遲，6～7d后總病死率為10%［7］。所以盡早的孤立動脈瘤是預防再出血的唯一辦法。傳統治療方法是開放手術直接夾閉動脈瘤，但存在較多的禁忌癥和副損傷［8］。隨著科技的發展，特別是醫療科技的發展，微創、無創治療觀念被越來越多的醫師和患者接受，在ISAT研究之后，血管內介入治療正逐漸成為顱內動脈瘤的一線治療方案［9］。當瘤體位置較深或者比較特殊的解剖位置時，血管內介入治療的微創、安全、有效性的優勢發揮的更加明顯。

通過血管內介入治療將彈簧圈完全致密的填充到瘤體內，有效降低了血流的錘擊效應，降低了顱內動脈瘤再出血發生率。本次統計的44個顱內動脈瘤，瘤腔致密栓塞31個（70.5%），栓塞95%以上10個（22.7%），栓塞85%～95%者3個（6.8%），術后6個月瘤體再出血發生2例，療效滿意。從表1可見，超早期和早期經介入治療栓塞，完全栓塞的可能性更大，治療效果也就更好，隨著治療時間的延遲，完全栓塞的難度加大，治療效果也就大打折扣。筆者認為，出血后48h內紅細胞尚未溶解，氧合血紅蛋白釋放少，能夠有效的減少血管痙攣，隨著治療時間的延遲血凝塊溶解、血紅蛋白釋出，易引起腦血管痙攣，加大了手術的難度。另外，既使早期沒有完全填塞未完全治愈，但也避免了動脈瘤在破裂出血甚至死亡的可能，為再次治療爭取了寶貴的時間。

介入治療治療顱內動脈瘤的效果還與瘤體的體積關系密切。本組小型顱內動脈瘤共33個，占所有顱內動脈瘤的75%，與國外文獻報道數據基本符合［10］。介入治療治療顱內動脈瘤效果與瘤體的大小有關，國內外的文獻報道小型動脈瘤100%栓塞成功率在70%左右，大型顱內動脈瘤100%栓塞率為32%左右，而巨大型100%栓塞率只有10%。這是因為瘤體越大，載瘤動脈擴張程度越大，瘤體形成的時間相對較長，這些導致瘤體內血栓、鈣化等發生率越高［11］，從而降低了介入治療效果。在手術過程中，2例患者出現了血管痙攣癥狀，局部撤管以及注射罌粟堿后緩解，此方法是處理此類并發癥的有效方法。

綜上所述，血管內介入治療治療顱內動脈瘤的效果值得肯定，對于疑似顱內動脈瘤破裂出血患者入院后應立即行腦血管造影，在明確診斷的同時，確定瘤體的部位、體積及患者條件，酌情選用血管內栓塞治療，爭取在72～96h內完成手術，有助于提高完全栓塞率，提高治療效果。介入治療顱內動脈瘤療效可靠、創傷小，隨著介入材料的不斷改進，適應征會越來越廣泛，將會是今后動脈瘤治療的重要手段。

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［10］劉建民，黃清海，許奕，等血管內支架結合電解可脫卸彈簧圈治療顱內動脈瘤［J］.中華放射學雜志，2011，35：848－851.

［11］鄧壽喜，薛巖豐，王輝等 .顯微手術和血管內栓塞治療顱內動脈瘤的療效比較［J］.當代醫學，2009，15（12）：88－89.