不同劑量丙泊酚對兒童麻醉深度、應激反應和血流動力學的影響

王文勇++王筱斐

[摘要] 目的 探討不同劑量丙泊酚對患兒麻醉深度、應激反應、血流動力學的影響。方法 選擇下腹部手術患兒60例的臨床資料進行回顧性分析，根據丙泊酚的使用劑量分為3組。第1組21例，丙泊酚起始維持劑量10 mg/（kg·h），后每隔20min減量2 mg/（kg·h），以6 mg/（kg·h）維持到縫皮；第2組19例，丙泊酚初始維持劑量15 mg/（kg·h），20 min后減量為10 mg/（kg·h），40 min后減量為8 mg/（kg·h）維持到縫皮；第3組20例，丙泊酚初始維持劑量20 mg/（kg·h），后每隔20 min減量5 mg/（kg·h），以10 mg/（kg·h）維持到縫皮。評價3組患兒不同時間點BIS、血流動力學以及應激反應。 結果 第2組和第3組在各時間點麻醉深度大于第1組（P<0.01）。第3組對MAP和心率有明顯的抑制作用。第1組的應激反應較第2組和第3組強（P<0.05）。 結論 丙泊酚用于兒童全麻按照15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）維持麻醉，患兒既可以達到較滿意的麻醉深度，并且對應激反應和血流動力學的影響較輕。

[關鍵詞] 丙泊酚；麻醉深度；應激反應；血流動力學

[中圖分類號] R726.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）30-0048-04

丙泊酚是臨床常用麻醉藥，在成人麻醉中其臨床效應等非常明確，但是兒童的藥代動力學與成人存在差異，并且年齡、體質量對藥代動力學均有影響。研究顯示，按照成人單位時間、單位體重的維持用量，兒童常不能達到較好的抑制應激反應的效果[1]。本研究通過對60例患兒的臨床資料進行回顧性分析，分析不同的用藥劑量對患兒麻醉深度、應激反應、血流動力學的影響。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年1～12月在我院行擇期開腹手術的患兒60例的臨床資料，所有患兒均為擇期腹部手術，手術時間不超過2 h，擬在全麻下手術，ASA分級均為Ⅰ級，未合并其他系統疾病。其中男33例，女27例，年齡3～9歲，平均年齡（5.8±1.2）歲。其中急性闌尾炎22例，原發性腹膜炎14例，Meckels憩室12例，急性腸套疊10例，結腸息肉2例。根據丙泊酚劑量不同分為3組。第1組21例，男11例，女10例，平均年齡（5.6±1.7）歲；第2組19例，男10例，女9例，平均年齡（5.9±2.0）歲；第3組20例，男12例，女8例，平均年齡（5.7±1.5）歲。3組性別比、平均年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2麻醉方法

所有患兒均完善術前準備，術前30 min阿托品（浙江萬邦藥業有限公司，國藥準字H13022140）0.01 mg/kg，魯米那（天津金耀氨基酸有限公司，國藥準字H12020381）5 mg/kg肌肉注射。入室后開放靜脈通路。咪達唑侖（浙江九旭藥業有限公司，國藥準字H2011 3433）（0.1 mg/kg）、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282）（2 mg/kg）、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171）（1 μg/kg）、維庫溴銨（海南斯達，國藥準字H20065177）（0.1 mg/kg）誘導下氣管插管，維持機械通氣。維持麻醉：維庫溴銨0.1 mg/（kg·h），舒芬太尼（0.5～1.0）μg/（kg·h），加不同劑量丙泊酚。丙泊酚用量：第1組，起始維持劑量10 mg/（kg·h），20 min后減量為8 mg/（kg·h），40 min后減量為6 mg/（kg·h）維持到縫皮；第2組初始維持劑量15 mg/（kg·h），20 min后減量為10 mg/（kg·h），40 min后減量為8 mg/（kg·h）維持到縫皮；第3組初始維持劑量20 mg/（kg·h），20 min后減量為15 mg/（kg·h），40 min后減量為10 mg/（kg·h）維持到縫皮。

1.3評價項目

分別在麻醉誘導之前、氣管插管前1 min、氣管插管后1 min、切皮前1 min、切皮后1 min、手術探查時、手術結束時檢測患兒BIS、MAP、心率、皮質醇（血漿皮質醇濃度測定采用放射免疫法）、血糖水平，在切皮前1 min、手術探查時、手術結束時檢測患兒丙泊酚的血藥濃度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 12.0統計學軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用F檢驗和t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 3組不同時間點丙泊酚血藥濃度比較

第2組和第3組不同時間點血藥濃度顯著高于第1組（P<0.01）。見表1。

2.2 3組不同時間點麻醉深度比較

3組在氣管插管前1 min及以后的各時間點，BIS均顯著低于麻醉誘導前（P<0.01）。而第2組和第3組在氣管插管前1 min及以后的各時間點均顯著低于第1組（P<0.01）。見表2。

2.3 3組不同時間點血流動力學比較

第1組MAP在氣管插管后1 min、切皮后1 min和手術探查時較麻醉誘導前顯著升高，第2組變化不明顯，第3組在手術結束時MAP顯著低于麻醉誘導前（P<0.01）。第3組在手術探查時和手術結束時心率顯著低于麻醉誘導前（P<0.05）。第3組對MAP和心率有明顯的抑制作用。見表3。

2.4 3組患者不同時間點應激反應比較

第1組在氣管插管后1 min、切皮前1 min、切皮后1 min、手術探查時各時間點皮質醇水平顯著高于麻醉誘導前，而第2組在切皮后1 min、手術探查時皮質醇水平顯著高于麻醉誘導前（P<0.05）。第1組在手術探查時和手術結束時血糖水平顯著高于麻醉誘導前，而第2組在手術探查時血糖水平顯著高于麻醉誘導前（P均<0.05）。第1組的應激反應較第2組和第3組強（P<0.05）。見表4。endprint

3討論

丙泊酚化學名為2，6-雙異丙基苯酚，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導、麻醉維持、ICU危重病人鎮靜的一種快速、短效靜脈麻醉藥，具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速、功能恢復完善、術后惡心嘔吐發生率低等優點[2，3]。其通過激活GABA受體-氯離子復合物發揮鎮靜催眠作用。臨床劑量時，丙泊酚增加氯離子傳導，大劑量時使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經系統，產生鎮靜、催眠效應。其能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發生喉痙攣。對循環系統有抑制作用，可引起血壓下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，心率則變化不明顯[4-6]。在本研究中，第1組和第2組心率變化不明顯，而第3組在手術探查時和手術結束時心率有顯著下降。丙泊酚可抑制二氧化碳的通氣反應，表現為潮氣量減少，清醒狀態時可使呼吸頻率增加，靜脈注射常發生呼吸暫停，對支氣管平滑肌無明顯影響，其還能降低顱內壓及眼壓，減少腦耗氧量和腦血流量，鎮痛作用很微弱。使用丙泊酚通常需要配合使用止痛藥。丙泊酚麻醉誘導通常平穩，極少出現興奮。在麻醉誘導期間，由于劑量、使用的術前用藥和其他藥物，可能會發生低血壓和短暫性呼吸。

腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）是指測定腦電圖線性成分（頻率和功率），是目前以腦電來判斷鎮靜水平和監測麻醉深度的較為準確的一種方法[7，8]。一般認為BIS值為85～100為正常狀態，65～85為鎮靜狀態，40～65為麻醉狀態，低于40可能呈現爆發抑制[9]。本研究中，第2組和第3組麻醉深度顯著高于第1組，第1組在各時間點處于鎮靜狀態，而BIS值在40～65之間時符合麻醉要求。第2組和第3組在各時間點均在40～65之間，但是第3組在手術結束時，平均BIS值接近40，其麻醉深度顯著高于第2組。以上結果提示兒童與成人相比，需要較高的劑量才能達到麻醉要求。

手術對患兒是一種應激源，手術操作以及麻醉均會引起患兒發生應激反應。適當的應激對機體提高免疫能力有一定的積極作用，但是過度的應激反應會導致內穩態的失衡，從而誘發一系列的并發癥[10-13]。在本研究中，第1組患兒在麻醉維持后期應激反應明顯高于第2組和第3組。兒童體液占總體重的比例更大，細胞外液量大，而脂肪比例低，血漿有利藥物濃度高，藥物分布容積大，這些均使兒童需要更快的輸注速度以達到與成人相同的血藥濃度，而過快的輸注速度，容易導致心率和血壓下降[14，15]。在本研究中，第3組患兒手術過程中有MAP和心率下降的情況，這與較高的血藥濃度導致心率抑制、心輸出量下降、外周血管阻力下降、壓力感受器被抑制等有關。

綜上所述，丙泊酚用于兒童全麻中，按照成人劑量10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）、6 mg/（kg·h）維持麻醉達不到需要的麻醉深度，而按照20 mg/（kg·h）、15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）維持麻醉患兒麻醉深度過深，并且對血流動力學的抑制作用較明顯；而按照15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）維持麻醉，患兒既可以達到較滿意的麻醉深度，并且對皮質醇、血糖、心率、血壓的影響較輕。

[參考文獻]

[1] 萬幸. 丙泊酚與七氟烷在小兒腹腔鏡手術中的療效比較[J]. 北方藥學，2014，11（4）：51-52.

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[9] 陳祖濤，彭會麗，張瑞權，等. 腦電雙頻指數的臨床應用[J].中國實用醫藥，2014，9（3）：127-128.

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[11] 馬平，付東英. 觀察手術室整體護理對婦科手術患者圍手術期應激反應的影響[J]. 世界最新醫學信息文摘（電子版），2014，14（8）：281-282.

[12] Chow CW，Herrera Abreu MT，Suzuki T，et al. Oxidative stress and acute lung injury[J]. Am J Respir Cell Mol Biol，2003，29（4）：427-431.

[13] 任芹，許華. 圍術期應激反應后行為改變的研究進展[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2013，7（11）：153-154.

[14] 蔡強. 不同麻醉方式對小兒腹腔鏡手術應激反應的影響[J]. 中外醫療，2010，29（31）：179.

[15] 邢宏萍，王俊錫，劉景如，等. 七氟醚、丙泊酚及氯胺酮麻醉誘導在嬰兒唇裂修復術中的臨床觀察[J]. 中華臨床醫師雜志（電子版），2013，7（13）：186-188.

（收稿日期：2014-07-18）endprint

3討論

丙泊酚化學名為2，6-雙異丙基苯酚，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導、麻醉維持、ICU危重病人鎮靜的一種快速、短效靜脈麻醉藥，具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速、功能恢復完善、術后惡心嘔吐發生率低等優點[2，3]。其通過激活GABA受體-氯離子復合物發揮鎮靜催眠作用。臨床劑量時，丙泊酚增加氯離子傳導，大劑量時使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經系統，產生鎮靜、催眠效應。其能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發生喉痙攣。對循環系統有抑制作用，可引起血壓下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，心率則變化不明顯[4-6]。在本研究中，第1組和第2組心率變化不明顯，而第3組在手術探查時和手術結束時心率有顯著下降。丙泊酚可抑制二氧化碳的通氣反應，表現為潮氣量減少，清醒狀態時可使呼吸頻率增加，靜脈注射常發生呼吸暫停，對支氣管平滑肌無明顯影響，其還能降低顱內壓及眼壓，減少腦耗氧量和腦血流量，鎮痛作用很微弱。使用丙泊酚通常需要配合使用止痛藥。丙泊酚麻醉誘導通常平穩，極少出現興奮。在麻醉誘導期間，由于劑量、使用的術前用藥和其他藥物，可能會發生低血壓和短暫性呼吸。

腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）是指測定腦電圖線性成分（頻率和功率），是目前以腦電來判斷鎮靜水平和監測麻醉深度的較為準確的一種方法[7，8]。一般認為BIS值為85～100為正常狀態，65～85為鎮靜狀態，40～65為麻醉狀態，低于40可能呈現爆發抑制[9]。本研究中，第2組和第3組麻醉深度顯著高于第1組，第1組在各時間點處于鎮靜狀態，而BIS值在40～65之間時符合麻醉要求。第2組和第3組在各時間點均在40～65之間，但是第3組在手術結束時，平均BIS值接近40，其麻醉深度顯著高于第2組。以上結果提示兒童與成人相比，需要較高的劑量才能達到麻醉要求。

手術對患兒是一種應激源，手術操作以及麻醉均會引起患兒發生應激反應。適當的應激對機體提高免疫能力有一定的積極作用，但是過度的應激反應會導致內穩態的失衡，從而誘發一系列的并發癥[10-13]。在本研究中，第1組患兒在麻醉維持后期應激反應明顯高于第2組和第3組。兒童體液占總體重的比例更大，細胞外液量大，而脂肪比例低，血漿有利藥物濃度高，藥物分布容積大，這些均使兒童需要更快的輸注速度以達到與成人相同的血藥濃度，而過快的輸注速度，容易導致心率和血壓下降[14，15]。在本研究中，第3組患兒手術過程中有MAP和心率下降的情況，這與較高的血藥濃度導致心率抑制、心輸出量下降、外周血管阻力下降、壓力感受器被抑制等有關。

綜上所述，丙泊酚用于兒童全麻中，按照成人劑量10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）、6 mg/（kg·h）維持麻醉達不到需要的麻醉深度，而按照20 mg/（kg·h）、15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）維持麻醉患兒麻醉深度過深，并且對血流動力學的抑制作用較明顯；而按照15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）維持麻醉，患兒既可以達到較滿意的麻醉深度，并且對皮質醇、血糖、心率、血壓的影響較輕。

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丙泊酚化學名為2，6-雙異丙基苯酚，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導、麻醉維持、ICU危重病人鎮靜的一種快速、短效靜脈麻醉藥，具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速、功能恢復完善、術后惡心嘔吐發生率低等優點[2，3]。其通過激活GABA受體-氯離子復合物發揮鎮靜催眠作用。臨床劑量時，丙泊酚增加氯離子傳導，大劑量時使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經系統，產生鎮靜、催眠效應。其能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發生喉痙攣。對循環系統有抑制作用，可引起血壓下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，心率則變化不明顯[4-6]。在本研究中，第1組和第2組心率變化不明顯，而第3組在手術探查時和手術結束時心率有顯著下降。丙泊酚可抑制二氧化碳的通氣反應，表現為潮氣量減少，清醒狀態時可使呼吸頻率增加，靜脈注射常發生呼吸暫停，對支氣管平滑肌無明顯影響，其還能降低顱內壓及眼壓，減少腦耗氧量和腦血流量，鎮痛作用很微弱。使用丙泊酚通常需要配合使用止痛藥。丙泊酚麻醉誘導通常平穩，極少出現興奮。在麻醉誘導期間，由于劑量、使用的術前用藥和其他藥物，可能會發生低血壓和短暫性呼吸。

腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）是指測定腦電圖線性成分（頻率和功率），是目前以腦電來判斷鎮靜水平和監測麻醉深度的較為準確的一種方法[7，8]。一般認為BIS值為85～100為正常狀態，65～85為鎮靜狀態，40～65為麻醉狀態，低于40可能呈現爆發抑制[9]。本研究中，第2組和第3組麻醉深度顯著高于第1組，第1組在各時間點處于鎮靜狀態，而BIS值在40～65之間時符合麻醉要求。第2組和第3組在各時間點均在40～65之間，但是第3組在手術結束時，平均BIS值接近40，其麻醉深度顯著高于第2組。以上結果提示兒童與成人相比，需要較高的劑量才能達到麻醉要求。

手術對患兒是一種應激源，手術操作以及麻醉均會引起患兒發生應激反應。適當的應激對機體提高免疫能力有一定的積極作用，但是過度的應激反應會導致內穩態的失衡，從而誘發一系列的并發癥[10-13]。在本研究中，第1組患兒在麻醉維持后期應激反應明顯高于第2組和第3組。兒童體液占總體重的比例更大，細胞外液量大，而脂肪比例低，血漿有利藥物濃度高，藥物分布容積大，這些均使兒童需要更快的輸注速度以達到與成人相同的血藥濃度，而過快的輸注速度，容易導致心率和血壓下降[14，15]。在本研究中，第3組患兒手術過程中有MAP和心率下降的情況，這與較高的血藥濃度導致心率抑制、心輸出量下降、外周血管阻力下降、壓力感受器被抑制等有關。

綜上所述，丙泊酚用于兒童全麻中，按照成人劑量10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）、6 mg/（kg·h）維持麻醉達不到需要的麻醉深度，而按照20 mg/（kg·h）、15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）維持麻醉患兒麻醉深度過深，并且對血流動力學的抑制作用較明顯；而按照15 mg/（kg·h）、10 mg/（kg·h）、8 mg/（kg·h）維持麻醉，患兒既可以達到較滿意的麻醉深度，并且對皮質醇、血糖、心率、血壓的影響較輕。

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