超聲造影技術診斷早期乳腺癌病變的應用價值

許萍 汪曉虹 富麗娜 王怡

復旦大學附屬華山醫院超聲醫學科，上海 200040

對乳腺癌的發生、發展，一直存在著從正常乳腺—增生—不典型增生—原位癌—浸潤性癌的進展理論[1]，而血管生成是其必要條件。在乳腺惡性腫瘤早期，腫瘤即誘發大量的新生血管。本研究旨在通過新生血管的實時灰階超聲造影對乳腺癌進行早期診斷。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2011年7月—2013年6月于本院行乳腺常規超聲檢查后診斷為乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS）3～4B類患者共165個乳腺腫塊。所有患者均在本院行手術切除活檢，術后病理結果惡性為93個、良性72個，對其中33個導管原位癌、5個不典型導管增生、23個普通型導管增生病例進行回顧性分析?；颊咂骄挲g（46±10）歲（24～67歲），腫塊平均大小（15.5±7.1）mm（6.0～31.0 mm）。

1.2 儀器和方法

使用西門子Acuson Sequoia 512超聲診斷儀，17L5線陣探頭，機內配有對比脈沖序列（contrast pulse sequencing，CPS）造影成像技術和自動追蹤造影劑定量分析軟件。儀器參數設置：灰階模式下探頭頻率設為10 MHz，具有復合成像功能；造影成像模式下探頭頻率設為7 MHz，機械指數＜0.2。

本組所有病例的超聲造影檢查均由同一名經驗豐富的超聲醫師完成。先行常規灰階超聲檢出腫塊，再用彩色和能量多普勒行血流顯示，選擇其中血流最豐富的切面為造影觀察切面，并測量其大小為造影前病灶尺寸。然后將儀器切換至造影模式，保持探頭穩定，避免加壓，囑患者平靜呼吸。將配制好的聲諾維六氟化硫微泡混懸液快速振蕩20 s后，抽取造影劑2.4 mL，經肘部淺靜脈快速團注，隨即快推5 mL生理鹽水。注射開始同時存儲動態圖像，持續觀察約90 s。必要時，間隔20 min進行第2次造影檢查。造影圖像分析及診斷由另外2名未參與造影檢查過程的高年資超聲醫師盲法完成，包括以下3個部分。①造影增強后病灶的形態學特征：形態（規則或不規則）、邊界（清晰或不清晰）、周圍扭曲或穿入血管（有或無）、造影劑分布（均勻或不均勻）、病灶內充盈缺損區（有或無）。②造影增強前后病灶大小比較：取病灶的橫徑進行造影前后比較。對造影前最大徑＜17 mm病灶，以造影前后同一切面最大橫徑測量值相差3 mm以上為顯著差異的標準；對造影前最大徑≥17 mm病灶，以造影前后同一切面最大橫徑測量值相差4 mm以上為顯著差異的標準[2]。③時間-強度曲線定量參數分析：勾勒整個病灶作為感興趣區，通過隨機軟件自動分析生成造影時間-強度曲線及定量參數。本研究中分析的定量參數包括造影劑達病灶時間（arrival time，AT）、達峰時間（time to peak，TTP）及峰值強度（peak intensity，PI）。

完成圖像分析后，由這2名超聲醫師綜合造影圖像特征對所有病例進行良惡性診斷，判斷標準參考汪曉虹等前期研究結果[3]：①造影后病灶周圍穿入或扭曲血管；②不規則形態；③造影劑分布不均勻，可見充盈缺損區；④定量參數TTP較短（≤15.8 s）或PI值較高（＞7.24）。符合以上任意一項造影表現，即診斷為惡性，無一項符合者則診斷為良性。

1.3 統計學處理

采用 SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析，計量資料用mean±SD表示。乳腺增生組與導管原位癌組超聲造影形態特征比較用χ2檢驗，定量參數組間比較采用兩樣本比較的t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲造影征象

如表1所示，本組33個乳腺導管原位癌和28個乳腺增生病灶（5個不典型導管增生、23個普通型導管增生）超聲造影后在形態、邊界、大小、周圍扭曲或穿入血管結構、造影劑分布方面均有顯著差異（P＜0.05）。其中，形態、周圍扭曲或穿入血管結構、造影劑分布尤其顯著（圖1、2）。在增生組中，17例（60.7%，17/28）造影增強后表現邊界清晰，11例（39.3%，11/28）顯示邊界不清。而兩組造影充盈缺損征象無顯著差異，分別僅占9.1%（3/33）和10.7%（3/28）。

表1 乳腺良惡性病灶的超聲造影形態學特征

2.2 造影時間-強度曲線定量參數

兩組造影定量參數分析顯示，導管原位癌組的AT、TTP、PI平均值分別為（12.3±3.1）s、（18.1±5.1）s、6.5±3.0，而乳腺增生組分別為（13.2±3.5）s、（21.4±3.7）s、4.1±2.8，TTP和PI值在兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。導管原位癌組造影劑TTP較短，PI較高。

2.3 超聲造影診斷率比較

在33個導管原位癌中，超聲造影診斷正確29個，正確率達87.9%。而28個乳腺增生的超聲造影診斷正確率為71.4%（20/28），誤診為惡性8個，其中3個為不典型導管增生病變（3/5）。誤診的8個腫塊超聲造影均表現為高增強，增強后病灶形態不規則，周圍見穿入或扭曲血管結構。

圖1 乳腺導管原位癌病灶灰階及造影聲像圖

圖2 乳腺導管上皮增生性改變灰階及造影聲像圖

3 討論

研究證實，在惡性腫瘤早期，腫瘤即誘發大量新生血管，新生血管的形成往往早于腫瘤形態學上的變化[4]，這為早期乳腺癌的超聲造影診斷提供了重要的理論依據。超聲造影增強顯像可很好地反映腫瘤組織的微血管灌注，其與腫瘤微血管密度有很好的相關性，而后者是目前公認的評價腫瘤新生血管的可靠指標[5]。

對乳腺癌發生、發展長期存在的直線性進展理論中（即乳腺上皮從增生—不典型增生—原位癌—浸潤性癌），原位癌被認為是一種前驅病變，故本研究將乳腺增生病例與病變非常早期的導管原位癌病例的超聲造影特征進行了比較。結果表明，兩組在造影后病灶形態、周圍扭曲或穿入血管結構、造影劑分布這3個方面差異尤其顯著。兩組病灶的邊界特征雖然有顯著差異，但兩組間具有較多的交叉重疊，尤其在增生病例中造影增強后邊界清晰17個（60.7%），11個（39.3%）邊界不清，造影增強后病灶通常與周圍腺體等增強，致其邊界往往難以界定。分析其原因，筆者認為除老年婦女外乳腺組織多少存在一些增生性改變，故超聲造影所顯示的微血管灌注在增生病灶區與病灶旁乳腺區域可能不存在明顯差異。此外，導管原位癌組與導管增生組的時間-強度曲線定量參數（TTP、PI）也有顯著差異，導管原位癌組造影劑TTP較短，PI較高（平均6.5±3.0），為造影高增強表現。在33個導管原位癌中，僅3個出現局灶性充盈缺損。

本研究表明，超聲造影在導管原位癌與導管增生病例中的表現具有顯著差異。尤其對導管原位癌的診斷率較高，達87.9%（29/33），因其惡性特征顯著而易正確診斷。在乳腺癌早期，雖然形態學上可能還無任何改變（即灰階超聲上尚無浸潤性表現），但在惡性腫瘤早期即已產生大量新生血管，此時用超聲造影可極佳地顯示豐富的微血管灌注特征，從而進行良惡性判斷。超聲造影對導管增生病例的診斷正確率為71.4%（20/28），8個因造影后不規則形態、邊界不清或周圍出現扭曲或穿入血管、造影劑不均勻分布而誤診為惡性。其中3個為不典型導管增生病例(3/5)。李穎嘉等[6]通過對20個非典型增生和15個導管原位癌的超聲造影研究，發現各超聲造影灌注參數在兩組間無顯著差異，認為乳腺不典型增生與早期乳腺癌血流動力學改變可能具有一致性，超聲造影可能有助于對惡變傾向作出判斷。本組病例中，不典型導管增生病變僅5個，無法進行統計學分析，因此超聲造影對癌前期病變的意義有待擴大樣本量后再行評價。

綜上所述，乳腺在從增生性病變進展為浸潤性乳腺癌的過程中，超聲造影可通過對乳腺癌早期生成的大量新生血管的灌注顯像而進行早期診斷，是提高乳腺癌早期診斷準確率的一個有效手段。

[1]程虹.乳腺及女性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學 [M].北京: 人民衛生出版社, 2006: 69-75.

[2]JIANG Y X, LIU H, LIU J B, et al.Breast tumor size assessment comparison of conventionalultrasound and contrast-enhanced ultrasound [J].Ultrasound Med Biol,2007, 33(12): 1873-1881.

[3]汪曉虹, 王怡, 許萍, 等.乳腺良惡性病灶的實時灰階超聲造影征象研究 [J].中國醫學計算機成像雜志, 2010,16(3): 246-249.

[4]SCHNEIDER B P, MILLER K D.Angiogenesis of breast cancer [J].J Clin Oncol, 2005, 23(8): 1782-1790.

[5]HOWARD J H, BLAND K I.Current management and treatment strategies for breast cancer [J].Curr Opin Obstet Gynecol, 2012, 24(1): 44-48.

[6]李穎嘉, 文戈, 楊莉, 等.超聲造影及其定量分析對乳腺癌惡性轉化過程中血管生成作用的評價 [J].中華醫學雜志, 2009, 89(9): 587-591.