肝臟局灶性炎性病變超聲造影誤診分析

嚴燕瓊 謝曉燕 鄭榮琴 李安華 羅葆明

1.佛山市順德區樂從醫院超聲科，廣東 佛山 528315；2.中山大學附屬第一醫院超聲科，廣東 中山 510080；3.中山大學附屬第三醫院超聲科， 廣東 中山 510630；4.中山大學附屬腫瘤醫院超聲科，廣東 中山 510080；5.中山大學孫逸仙紀念醫院超聲科，廣東 中山 510120

目前，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術在我國迅猛發展，廣泛應用于臨床，成為評估肝臟病變的重要手段之一。但肝臟局灶性病變尤其是肝臟局灶性炎性病變的超聲造影表現常有重疊，易造成誤診，同時還存在各種不確定因素而影響超聲造影診斷的準確率。因此，本研究針對肝臟局灶性炎性病變的誤診進行回顧性分析，旨在提高CEUS對肝臟局灶性炎性病變診斷的準確率。

1 資料和方法

1.1 研究對象

對2004年3月—2008年12月中山大學附屬第一醫院、中山大學孫逸仙紀念醫院、中山大學附屬第三醫院、中山大學附屬腫瘤醫院進行超聲造影且最后經病理確診為肝臟局灶性炎性病變的68例患者進行回顧性分析，其中男46例、女22例；年齡22～80歲，平均（48.5±14.9）歲，中位年齡50歲。

1.2 儀器和方法

采用SIEMENS公司Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲儀，4V1凸陣變頻探頭，頻率2.0～5.0 MHz，配備對比脈沖序列（contrast pulse sequencing，CPS），機械指數（mechanical index，MI）為0.17～0.20；百勝公司ESAOTE Technos MPX DU 8彩色多普勒超聲儀，CA430E探頭，頻率3.5 MHz，配備低聲壓實時灰階造影匹配成像（contrast-tuned imaging，CnTI）技術，MI為0.06～0.08；阿洛卡公司α10 彩色多普勒超聲儀，UST-9130探頭，頻率3.5 MHz，配備諧波雙幅技術（contrast harmonic dual monitor techique，CHM），MI為0.07～0.12；TOSHIBA公司Aplio 彩色多普勒超聲儀，PST-25AT探頭，頻率3.5 MHz，配備脈沖減影諧波成像（pulse subtraction harmonic contrast imaging，PS-CHI）技術，MI＜0.1；GE公司Logiq 9 彩色多普勒超聲儀，頻率3.5 MHz，配備編碼相位反轉技術（coded phase inversion mode，CPI），MI為0.08～0.2；PHILIPS公司iU22彩色多普勒超聲儀器，探頭頻率2～5 MHz，MI為0.07～0.09。造影劑采用SonoVue，劑量為2.0～2.4 mL/次，注入造影劑后連續實時觀察6 min并存儲圖像。

2 結果

2.1 炎性結節病理分類及CEUS表現

68例肝臟局灶性炎性病變中，24例肝膿腫、5例炎性假瘤、2例肉芽腫、37例其他局灶性炎癥。CEUS顯示動脈期以高增強為主，占61.8%(42/68)；門靜脈期及延遲期以低增強為主，占75.0%（51/68）、80.9%（55/68），假陽性病例25.0%（17/68）。

2.2 肝膿腫CEUS的假陽性表現

24例肝膿腫中，CEUS診斷假陽性3例，包括肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC） 1例、轉移性肝癌（metastatic liver carcinoma，MLC）2例，均表現為動脈期高增強，門靜脈期及延遲期低增強，且2例誤診為MLC的病例表現為造影劑“快進快出”。

2.3 炎性假瘤的CEUS表現

5例炎性假瘤中，CEUS正確診斷1例呈動脈期高增強，門靜脈期及延遲期呈等增強；其余4例延遲期呈低增強而誤診。2例假陽性病例均誤診為HCC，其中1例為動脈期高增強，門靜脈期及延遲期低增強；另1例為動脈期等增強，門靜脈期及延遲期低增強。1例性質待定，表現為動脈期及門靜脈期高增強，延遲期呈低增強。1例診斷為不典型血管瘤，其CEUS表現為動脈期等增強，門靜脈期及延遲期呈低增強。

2.4 肝肉芽腫的CEUS表現

2例肝肉芽腫均誤診為惡性病變。1例CEUS動脈期高增強，門靜脈期及延遲期低增強而誤診為HCC；另1例三期低增強而誤診為MLC。

2.5 其他炎性結節假陽性病例的CEUS表現

37例其他炎性結節中，假陽性10例，均為動脈期高增強，門靜脈期及延遲期低增強而誤診為HCC 6例、MLC 3例、惡性淋巴瘤1例。

3 討論

本研究68例肝臟局灶性炎性病變中，CEUS呈動脈期以高增強為主，占61.8%(42/68)，門靜期及延遲期以低增強為主，占75.0%（51/68）、80.9%（55/68）（圖1）。歐洲指南提到，在延遲相所有實質性惡性病變均表現為低增強（比周圍肝組織弱），到目前為止無一例外[1]。然而本組結果顯示在延遲相有80.9%的炎性病灶為低增強，呈惡性病變的增強模式，出現17例假陽性。有文獻提出肝膿腫周圍肝實質即使在無明顯炎癥的情況下，小門靜脈周圍也有炎性細胞浸潤，導致肝動脈代償灌注，門靜脈血流減少。而惡性病灶以肝動脈供血為主，導致炎性病灶，CEUS表現與肝臟惡性局灶性病變相似；動脈期出現高增強后，門靜脈期及延遲期出現消退[2]。劉廣健等[3]認為，依據初步經驗及部分文獻報道，歐洲指南所描述的在門靜脈期和延遲期良性病變仍持續增強，而惡性病變表現為造影劑微泡清除，上述標準用于炎性病變并不確切。雖然肝膿腫多數具有明顯增強消退傾向，類似惡性病變的增強模式，但肝膿腫具有一些其他病變不具備的特征性表現，如病變內部分分隔樣或蜂房樣增強和動脈早期具備肝組織楔狀增強。患者發熱、腹痛、白細胞升高等臨床表現能提供強有力的輔助證據，即肝穿刺抽到膿液可獲確診。本研究24例肝膿腫中，15例有典型臨床癥狀，如出現發熱、右上腹痛等；但只有13例CEUS準確診斷。結果提示，如能將CEUS與臨床結合進行綜合分析，可提高肝膿腫的診斷準確率。

本研究的5例炎性假瘤中，1例門靜脈期及延遲期呈等增強而正確診斷；其余4例延遲期呈低增強而誤診，其中1例為性質待定、2例誤診為惡性病變、1例誤診為不典型血管瘤。炎性假瘤可發生在任何年齡，中年多見，男女均可發病。其發生機制大多認為與細菌感染和免疫反應有關[4]，而魏凌琳等認為炎性假瘤是一種以纖維組織增生伴大量炎性細胞浸潤的增生性良性病變[5]。肝臟炎性假瘤在臨床和影像學上缺乏特異性表現，定性診斷較困難，術前常被誤診為肝惡性腫瘤。王知力等研究的21例CEUS檢查誤診病例中，5例病理診斷為炎性假瘤，其中4例誤診為MLC、1例誤診為惡性淋巴瘤。其超聲造影表現為動脈期迅速增強，但造影劑退出早于周圍肝實質，門靜脈及實質期表現為低回聲，很難與惡性腫瘤鑒別。作者提出炎性假瘤的CEUS表現診斷確實有一定困難，但如果見到類似惡性腫瘤的CEUS圖像而臨床不支持時，要考慮炎性假瘤的可能[6]。

肉芽腫發生率低，有文獻認為肉芽腫表現為全時相呈低回聲可能與病灶內部正常血管結構破壞，血供缺乏有關[7]。本研究中2例肝肉芽腫均誤診為惡性病變，1例CEUS動脈期為高增強，門靜脈期及延遲期為低增強，且腫瘤體積巨大直徑達19.6 cm，因此誤診為巨塊型肝癌；而另1例三期為低增強而誤診為MLC。

此外，在37例其他炎性結節中，3例炎性病變因有惡性腫瘤病史，但無炎性病變臨床表現而誤診為MLC。提示有惡性腫瘤病史患者伴有無癥狀炎癥性病變時，兩者CEUS表現相似，易導致誤診。

本研究顯示，肝臟局灶性炎性病變超聲造影表現多樣，且缺乏特異性表現，大部分呈惡性病變CEUS表現，易造成假陽性。結合下列要點，對炎性病變的鑒別診斷有一定幫助：①大部分炎性病變CEUS雖然呈惡性增強模式表現，但由于沒有腫瘤血管，因此CEUS時注意觀察病灶內是否有腫瘤血管顯影有一定幫助。②肝膿腫一般有較明顯的臨床癥狀，如發熱、腹痛、白細胞升高等，診斷結合臨床表現和實驗室檢查綜合分析，可提高準確率[8]。③肝臟局灶性炎性病變存在許多不確定因素，CEUS在診斷肝臟局灶性炎性病變中或多或少會存在一些先入為主、主觀臆斷的現象，這也是導致判斷偏離疾病本質的因素之一。④肝臟局灶性炎性病變臨床表現形式不一，缺乏特征性。CEUS在判斷肝臟局灶性炎性病變時，應盡其所能地追索一些能反映疾病本質的資料，通過CEUS表現與患者整體情況進行綜合分析，盡量避免“只見樹木，不見森林”的現象。透過現象看本質、局部與整體相結合，從實踐及誤診中得到教益，有助于提高CEUS診斷肝臟局灶性炎性病變的準確率。

本研究的初步經驗及部分文獻結果顯示，要提高肝臟局灶性炎性病變的CEUS診斷準確率，需CEUS診斷標準不斷完善，并詳細詢問病史，全面、周密、整體的診斷思維是有效方法。

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