MRI對剖宮產切口憩室的診斷價值

田曉梅 陳守真 張國福 朱瑾 謝潔林 王雪珍

復旦大學附屬婦產科醫院放射科，上海 200011

剖宮產是最基本的產科手術。近年來歐美國家剖宮產率在20%～30%，而我國局部地區或醫院的剖宮產率高達60%。隨著剖宮產率不斷提高，剖宮產術的遠期并發癥已引起婦產科學界關注。剖宮產切口憩室是剖宮產術后罕見并發癥，嚴重者可導致憩室妊娠、孕期或分娩期子宮破裂，危及母嬰生命。此外，不孕、切口憩室妊娠等并發癥也廣受關注，但憩室引起的子宮異常出血尚不被重視。隨著剖宮產率的逐步上升，此類病例逐漸增多，剖宮產憩室所致異常陰道出血逐漸受到關注。如何利用影像學方法正確評估剖宮產切口憩室與其所致異常出血的相關性，目前報道較少。本研究回顧性分析本院行MRI檢查，并提示剖宮產切口憩室的圖像資料，探討MRI表現與剖宮產術后異常子宮出血之間的相關性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2010年6月—2012年5月，本院130例臨床提示剖宮產切口憩室患者行MRI檢查?；颊吣挲g25～42歲，平均（32.74±3.42）歲。

1.2 圖像采集

采用SIEMENS公司Avanto1.5T磁共振掃描儀，所有患者均行平掃及增強掃描。掃描序列包括軸位T1WI、軸位抑制脂肪T2WI、矢狀位抑制脂肪T2WI。動態增強采用容積式內插值法屏氣檢查（volumetric interpolated breath-hold examination，VIBE）序列，造影劑為馬根維顯。所有圖像由兩名高年資醫師閱片，并經討論確立一致觀點。

1.3 圖像分析

對切口憩室進行憩室長度（左右徑）、寬度（前后徑）、深度測量，并描述憩室形狀。對存在子宮憩室的患者，電話隨訪有無異常陰道出血情況，有則采用PBAC方法對陰道出血進行評分。

1.4 統計學處理

用SPSS 16.0統計軟件對數據進行分析。計量數據以mean±SD表示，用t檢驗，χ2檢驗、相關性回歸分析判斷憩室寬度、長度、深度、體積及憩室形狀與子宮異常出血之間有無相關性，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

130例患者中，72例發現憩室（55.4%），其中36例（50.0%）位于子宮下段（圖1A），25例（34.7%）位于子宮峽部（圖1B），11例（15.3%）位于宮頸內口（圖1C）。72例中，42例憩室形態為半圓形（或半橢圓形）、23例為三角形、7例為其他形狀。MRI測得的憩室平均長度為（1.75±0.76）cm，平均寬度為（1.05±0.56）cm，平均深度為（0.85±0.43）cm。其中33例存在異常子宮出血，PBAC評分均值為279.94±78.34。無異常子宮出血者39例，PBAC評分均值為166.42± 8.45，兩者相比差異有統計學意義（P＜0.001）。33例存在異常出血患者中，憩室為半圓形22例、三角形11例；而在39例無異常出血患者中，憩室為半圓形20例、三角形12例。兩者比較，差異無統計學意義（P=0.833）（表1）。兩組憩室長度、寬度及深度差異無統計學意義，而體積差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。將憩室體積與PBAC評分進行一元線性相關分析，經F檢驗P＜0.001，表明憩室體積與PBAC評分密切相關。

表1 72例子宮憩室MRI形態及與異常子宮出血的關系

表2 72例子宮憩室MRI形態測量及與異常子宮出血的相關性

3 討論

子宮憩室分先天性與后天性兩類。先天性子宮憩室是由副中腎管發育異常所致，十分罕見，國外曾有先天性子宮憩室妊娠報道[1]。后天性子宮憩室可能由損傷、變性及感染或神經分布異常造成，以剖宮產后切口瘢痕處憩室較多見。國外報道，子宮憩室發生率在4%～9%[2]。Surapaneni等[3]發現，在剖宮產術后行子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）的患者中，有60%（89/148）存在切口部分缺陷，其中54%發生于子宮下段、36%位于子宮峽部、10%位于宮頸內口上方，與本文結果相近。

關于剖宮產切口憩室，目前臨床并無統一診斷標準。對有臨床癥狀的患者，需排除內分泌因素，進一步輔助檢查以明確診斷。Donnez等[4]對患者依次行超聲、HSG、MRI及宮腔鏡檢查，對疑似切口憩室進行明確診斷并測量，認為宮腔鏡可發現宮腔內憩室改變圖像，超聲和MRI可對憩室長度、深度及其上方子宮肌壁厚度進行測量。但進行多種檢查加重了患者的經濟負擔，反復宮腔操作也增加了感染機會。Fischer等[5]認為，陰道超聲是確診憩室的可靠方法。超聲檢查主要分經腹部超聲和經陰道超聲[6]。經腹部超聲易受腸氣干擾，同時受患者腸道準備情況的制約易造成漏診。相比較而言，經陰道超聲直接貼近子宮和宮頸，屬無創性檢查，操作簡單、費用低，更易被患者接受[7-8]，有報道其對切口憩室的診斷率高達100%[9]。近年來，也有利用超聲微泡子宮輸卵管造影的報道，其診斷價值與經陰道超聲相當[10]。但有學者認為單純行超聲檢查的靈敏度及特異度不高，檢出率為20%～57.5%[6]。此外，超聲檢查最主要的局限性在于不能除外宮腔內的疑似占位病變，不能了解宮腔內憩室改變的情況。HSG可了解憩室改變圖像，是很好的檢查方法，還可排除宮腔占位性改變，但無法測量其上方子宮肌壁厚度，通常需結合超聲或MRI檢查。但應注意HSG可能損傷子宮內膜，誘發炎癥，引起下腹墜痛等[11]。

與超聲和HSG相比，MRI作為一種無創檢查方法，具有多方位成像、軟組織分辨率高等優點，能清晰顯示子宮各層解剖結構，且能多方位、多角度、任意層面掃描，有利于準確定位病變。在盆腔掃描，受呼吸、心跳等運動偽影的影響小，成像清晰，理論上是判斷剖宮產切口愈合的最佳檢查方法[12]。其最主要的優勢：在評價憩室本身的同時，可對宮腔內、外情況進行評價。本研究對有剖宮產史患者行盆腔MRI掃描，發現子宮憩室72例，檢出率為55.4%，與文獻報道相近[13]。

子宮切口憩室可導致不孕、不規則陰道出血等臨床癥狀，亦有報道切口妊娠致大出血、妊娠晚期或分娩期子宮破裂等嚴重并發癥，危及母嬰生命[14]。憩室引起的子宮異常出血主要表現為不規則陰道出血，包括經期延長和經間期出血，部分患者可有慢性下腹痛或經期腹痛。Chang等[15]發現，在出現不規則陰道出血的有剖宮產史患者中，88%存在剖宮產切口缺陷。Menada等[16]則未發現子宮異常出血與剖宮產切口憩室有相關性。

本研究中，45.8%剖宮產切口憩室患者有子宮異常出血，筆者認為子宮異常出血與剖宮產切口憩室有一定相關性。目前，剖宮產切口憩室引起的子宮異常出血機制尚不清楚，多數學者認為是經血停留在憩室內，在月經停止后間歇排出體外導致的異常出血。有學者認為，憩室下方的瘢痕組織可阻礙經血經宮頸內口流出體外[17]。Thurmond等[18]則認為，憩室周圍的子宮肌層因瘢痕組織形成而收縮能力下降，減緩了子宮排出經血的能力，導致月經停止后仍有不規則點滴出血的表現。根據這些理論，推斷子宮異常出血應與憩室體積、深度具有一定相關性。本研究也表明，子宮異常出血與憩室的體積顯著相關，而與其深度、寬度、長度及形狀均無明顯相關性，從而印證了上述病理機制。因此，利用MRI完整評價剖宮產切口憩室，有利于提示有無子宮異常出血，對臨床選擇適合的治療方法具有重要意義。

對剖宮產切口憩室的治療，仍存在爭議。日本學者報道口服避孕藥可緩解不規則陰道出血癥狀[19]，但更多研究則認為口服避孕藥并非對所有患者有效[7]。除藥物治療外，隨著微創技術的提高，更多學者采用手術修補方式治療子宮憩室，但相關文獻較少，多為個案報道。有學者采用宮腔鏡下修補肌層缺損＜80%的憩室，取得一定效果。其手術時間短、創傷小，但部分患者術后癥狀無改善[20]。丁景新等[21]根據HSG檢測憩室寬度和深度，采用宮腹腔鏡聯合手術修補子宮切口憩室，對寬度較大的患者行憩室切除縫合，對寬度小的患者行憩室切開縫合術，具有效率高、顯著改善患者癥狀的特點。但作者認為，作為術前評估的重要指標，HSG無法測量殘余肌層厚度，通常還需結合B超或MRI綜合判斷，術前檢查成本高。本研究單獨采用MRI檢查130例有剖宮產史的患者，檢出率為55.4%，與Surapaneni等[3]報道的HSG檢出率相近。由此認為，MRI可替代HSG作為子宮切口憩室修補術前的可靠檢查手段。

總之，雖然目前剖宮產切口憩室發病原因不明，但其發病率隨著剖宮產率的升高逐漸上升已成為不爭的事實。剖宮產切口憩室是引起異常子宮出血的一種病因，微創手術或將成為最有效的治療手段。MRI可作為剖宮產切口憩室診斷的有效方法，并在術前評估中起重要作用。

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