淮北礦業集團雙肺同期大容量肺灌洗83例分析

錢進 高偉

(淮北礦業集團職防院肺灌洗中心，235000)

淮北礦業集團雙肺同期大容量肺灌洗83例分析

錢進 高偉

(淮北礦業集團職防院肺灌洗中心，235000)

目的 探討雙肺大容量灌洗治療塵肺及疑似塵肺病人的安全性、實用性。方法 選擇2010-10—2011-10塵肺灌洗病人，在靜脈復合麻醉下用雙腔管置入氣管與支氣管中，一側肺純氧通氣，一側肺灌洗；術中監測心電圖、血壓、血氧飽和度、潮氣量、氣道峰壓、肺順應性、通氣肺呼吸音。結果 83例患者臨床表現好轉；術前血氣分析PaO2(78.4±9.7)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、術后(89.4±10.6)mmHg，P＜0.05；術前SPO2(90±6)mmHg、術后SPO2(98±4)mmHg，P＜0.05，明顯高于術前。結論 全肺大容量灌洗能延緩塵肺病的進程，改善其生存質量，是塵肺病綜合治療的主要治療方法。術中應注意四點：①安全性；②雙肺準確分隔定位；③加壓通氣；④停麻藥指征掌握。

塵肺；大容量肺灌洗；臨床

我院于2010-10-11率先在安徽省開展了第一例塵肺患者雙肺同期大容量肺灌洗，患者術后恢復正常，第二日即能平穩如初，取得了圓滿成功。近10個月來我院成功完成71例雙肺同期大容量肺灌洗，3例左肺灌洗，9例右肺灌洗。術后均恢復正常。大容量肺灌洗是治療塵肺患者的主要措施，本項目在我院的開展必將給我集團及安徽省塵肺病人帶來福音。茲報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2010-10—2011-10在我院住院塵肺及疑似塵肺病人，均為男性，年齡36～62歲，平均48歲。接觸巖塵45例，煤塵36例，電焊工2例。塵肺病的診斷按照《GBZ 70-2009塵肺病診斷標準》[1]。臨床癥狀出現咳嗽、咳痰56例，胸悶、氣喘28例，合并糖尿病5例、高血壓31例。患者無合并肺結核、肺部感染、氣胸、無胸膜下直徑＞2 cm肺大泡、心臟病、惡性腫瘤、免疫功能低下。術前心電圖、血常規、免疫四項、凝血四項、肝、腎功能正常。具備VC、MVV達到預計值70%，PEF、FEF1.0、DLCO達到預計值70%，PaO2＞70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。

1.2 術前檢查及準備 83例病人入院后均給予心電圖、血常規、免疫四項、凝血四項、肝、腎功能、腹部超聲檢查、肺功能、血氣分析。根據病人情況，酌情給予胸部CT及心臟踏板實驗、心臟彩超。83例病人血氣分析中PaO2＞70 mmHg 69例，14例＜70 mmHg。83例病人中小氣道功能輕中度損害38例，12例中度肺氣腫。術前晚均予患者安定5 mg口服，術前10 h禁食水。術前0.5 h吸氧、阿托品0.5 mg肌注、安定10 mg肌注、測生命體征。

1.3 灌洗方法

1.3.1 麻醉 ①麻醉誘導：要求做到誘導平穩，降低心血管應激反應。咪唑安定0.1 mg/kg，異丙酚1 mg/kg，維庫溴銨2～4 mg，芬太尼2 μg/kg，琥珀酰膽堿1～2 mg/kg，靜脈推注。②維持麻醉：丙泊酚1～3 mg/(kg·h)持續泵注，芬太尼在術中每30～60 min可單獨追加0.05～0.1 mg/次，維庫溴銨每隔25～30 min可追加藥量2～4 mg。③持續監測生命體征、呼吸參數。④雙腔管插管：根據病人情況選用不同型號的雙腔支氣管導管(Carlen's管或Robertshaw管)，多選用能順利通過氣道的管徑盡可能粗的左型雙腔支氣管導管。插管深度(雙腔管就位后遠端至上切齒距離)可參考下列數據：身高170 cm者，深度29 cm，身高每增減10 cm雙腔支氣管導管深度增減1 cm。于誘導麻醉后在肌松最佳時期插入雙腔支氣管導管，并給予氣管套囊、支氣管套囊充氣以達到導管固定和分隔滿意為度，充氣量約氣管套囊＞3 mL、支氣管套囊1～2 mL。⑤雙肺分隔：根據肺部聽診、支氣管鏡檢查、水杯實驗進行。

1.3.2 灌洗 ①灌洗裝置：灌洗管與Y形管連接，懸掛于距腋中線40 cm處，引流瓶與Y形管連接，距腋中線60 cm低處。②灌洗液：37℃無菌生理鹽水。③1 000 mL/次，平均12次，根據病人灌出液由混濁變清為止，可增減灌洗次數。④灌洗順序：根據病人肺部情況，先選病變較輕側。具體灌洗如下：病人仰臥于手術臺上，建立兩組靜脈通道，一組補液，一組行靜脈復合麻醉持續輸入麻醉藥。連接多功能監護儀，監測生命體征、呼吸參數。麻醉合適后開始插管，雙肺分隔。分隔合適后，雙腔管一側接呼吸機，給予容量控制模式或壓力控制模式。另一側接灌洗裝置，開始灌洗。用2個輸液夾控制灌洗液進出。根據病人肺容量，灌洗液500～1 000 mL/次，一側肺原則上不超過12次，使灌洗液由色濁變為無色澄清為止。于3、6、9、12次進行純氧加壓通氣，其主要作用排塵、供氧。12次加壓通氣吸引完畢后測量灌洗側氣道壓、肺順應性。進行雙肺通氣30 min，灌洗肺單肺通氣3 min后測PaO2/FiO2比值。根據病人灌洗側肺呼吸音良好，氣道壓比術前略高，PaO2/FiO2＞300 mmHg，生命體征平穩，即可行下一側肺灌洗。步驟同前肺。灌洗中密切觀察病人生命體征及呼吸參數，給予相應調整。注意雙肺聽診，觀察有無支氣管痙攣及滲、漏水，以及時防范。第二側肺灌洗結束后，給予雙肺壓力通氣。雙肺聽診滿意后，可行血氣分析。雙肺氣道壓、肺順應性與術前相差不大，雙肺聽診滿意，PaO2/FiO2＞300 mmHg，生命體征平穩時，可停麻醉藥。待病人自主呼吸出現，且潮氣量在400 mL/次，并逐漸增加，肌力明顯，意識恢復，生命體征平穩可拔管。此時注意吸痰，以防返流性肺炎或窒息。

1.4 術后觀察 行血常規、尿常規、電解質、胸片檢查，術后一周血氣分析。觀察有無發熱、氣胸、心律失常、低鉀、靜脈血栓等，注意雙肺呼吸音聽診。

1.5 統計學處理 采用分組自身配對方式進行，所有數據輸入計算機觀察，數據以表示，采用配對t檢驗，應用軟件SPSS 10.0進行統計學處理。

2 結果

2.1 臨床表現好轉 83例患者術后3 d均有不同程度的胸悶緩解癥狀，咳嗽咳痰較前明顯減少，呼吸較前順暢，飲食、體力較前增加。

2.2 本組患者術前、術中、術后血氣分析(表1) 由表1中可以看出大部分患者出現不同程度的代謝性酸中毒和PCO2增高，均經過呼吸參數調整而得到糾正。

表1 不同灌洗階段血氣分析

2.3 術中術后并發癥(表2) 術中出現通氣肺漏水6例，肺滲血3例，支氣管痙攣8例，入出水不暢2例，心律失常2例，低血壓2例，心動過速1例。術后49例咽喉部不適，予7例霧化吸入后緩解，37例予藥物含化后緩解；5例術后咳嗽較劇，考慮與殘留液吸收及感染有關，給予吸氧及延長抗生素治療后好轉。83例患者均出現術后白細胞數明顯升高，考慮與手術相對無菌、激素應用、殘留液吸收及手術創傷有關，術前術后常規應用抗生素，視病人咳喘癥狀增加應用抗生素天數。

表2 術中、術后并發癥

3 討論

全肺大容量灌洗是用物理和化學的方法清除肺泡、細支氣管內乃至肺間質內的有害物質和異物，理論上說“只要有不可逆的肺泡炎、細小支氣管炎”等多種肺疾患，均可以采用全肺大容量灌洗方法治療。全肺大容量灌洗治療技術主要用于治療PAP、塵肺病、重癥或難治的下呼吸道感染及慢性哮喘持續狀態和職業性哮喘，異物清除等。全肺大容量灌洗對塵肺病既是一種對癥治療，也是一種病因療法。其針對塵肺病患者始終存在著的粉塵性和巨噬細胞性肺泡炎，清除肺泡腔和支氣管樹內的粉塵、吞塵巨噬細胞、致炎性和致纖維化因子，起到去除病因、改善呼吸功能、緩解癥狀的功效。白玉萍等報告116名塵肺病患者肺灌洗回收液中吞塵細胞數為3.2×108～1.23×1010個，其中左肺(2.43±1.64)×109個，右肺為(2.38±1.54)×109個[2]。全肺大容量灌洗對不同期別、不同接塵年限、不同脫塵年限以及接觸不同粉塵的塵肺患者都能起到清除肺內大量吞噬細胞的作用。楊蓉美等報告22名塵肺患者灌洗后PaO2明顯高于術前，P＜0.05[3]。本組病人術前PaO2(78.4±9.7)mmHg，術后(89.4±10.6)mmHg明顯高于術前；術前SPO2(90±6)mmHg，術后SPO2(98±4)mmHg，說明病人呼吸功能明顯提高，胸悶氣喘明顯好轉，呼吸較前暢快，飲食、體力較前增加；術中術后并發癥少，說明雙肺同期大容量肺灌洗是一個相對安全有效的治療方法。

經過83例的操作，我深有體會。主要在以下四個方面：①安全性。塵肺患者病情多種多樣，嚴格掌握灌洗適應證，是保證安全的重要一環。車審言等對病情重、年齡大、肥胖和伴有并發癥的塵肺患者，提出了風險指數積分法進行肺灌洗相對適應證選擇，給我們創造了良好條件[4]。②雙肺準確分隔定位。這是保證術中不滲水、漏水的根本，也是造成術中低氧血癥的主要原因。支氣管鏡的應用，應該說為雙肺準確分隔定位提供了很直觀的條件。③加壓通氣。加速了肺順應性和肺功能恢復時間，使兩肺灌洗時間隔由過去單肺分期灌洗7～10 d，縮短到60 min，使雙肺同期大容量肺灌洗成為可能。④停麻藥指征掌握，關系到術后病人的安危。提前停麻藥，而病人呼吸功能尚未完全恢復，會給病人造成持續低氧而不能糾正，甚至呼吸衰竭等各種并發癥。

全肺大容量灌洗是一種安全有效的，相對微創的排塵方法，對塵肺病人進行灌洗治療應該說是一種病原療法，它能有效地減少刺激塵肺病進展的粉塵，延緩塵肺病的發展進程。對接塵工人來說，起到了二級預防的作用。塵肺病是危害我國工人健康最嚴重的職業病，2002年新發12 248例，矽肺和煤工塵肺共占85.6%；截止2002年全國累積發病58萬例，仍存活44.2萬例，還有60萬左右的觀察對象病人。每年直接經濟損失達80億元[5]。塵肺患者胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰、勞力性呼吸困難、易感冒、呼吸功能下降，每隔數年病情還要升級，合并感染，最后導致肺心病、呼吸衰竭而死亡。而全肺大容量灌洗能延緩塵肺病的進程，改善其生存質量，對塵肺病人來說，應該是一個福音。

[1]GBZ 70-2009塵肺病診斷標準[S].

[2]白玉萍，姚三巧，陳志遠，等.塵肺患者大容量肺灌洗回收液中細胞計數與分類方法的探討[J]，中國職業醫學，2007，34(6)：488-489.

[3]楊蓉美，張玉蘭，范成，等.大容量全肺灌洗治療塵肺的臨床觀察[J].實用臨床醫學2005，6(10)：74-75.

[4]陳志遠，張志浩，車審言，等.大容量全肺灌洗術醫療護理常規及操作規程[M].北京：北京科學技術出版社，2004：1.

[5]張廣平，閆書梅.大容量全肺灌洗術治療塵肺病護理工作培訓總結[J].中國療養醫學，2008，17(7)：448.

Objective To study the safety and practicability of simultaneous whole lung lavage for sufferers with pneumoconiosis and pneumoconiosis-like.Methods Sufferers undergoing simultaneous whole lung lavage from Oct.2010 to Oct.2011 were given double-lumen tubes in total intravenous anesthesia to trachea and bronchia，one-side lung for pure oxygen ventilation，the other-side lung for lung lavage.During the operation，it was monitored in electrocardiogram，blood pressure，blood oxygen saturation，tidal volume，peak inspiratory pressure，lung compliance，and ventilated lung breath sounds.Results 83 patients improved the clinical manifestations.Preoperative ABG PaO2was(78.4±9.7)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，while postoperative ABG PaO2was(89.4±10.6)mmHg(P＜0.05).Preoperative SPO2was(90±6)mmHg，while postoperative SPO2was(98±4)mmHg(P＜0.05)，obviously higher than preoperation.Conclusion Whole lung lavage can delay the process of pneumoconiosis disease，improve the quality of life，and it is a main treatment for pneumoconiosis.Four points should be noted：①ecurity；②whole lung accurate space positioning；③pressure ventilation；④mastery in stopping anesthetic indications.

Pneumoconiosis；Whole lung lavage；Clinical

2013-12-03)

1005-619X(2014)02-0142-03