IRA開通時間與再灌注心律失常相關性分析

柏小川 袁正強 徐敏 李杰 劉霞洪 聶鵬

(遵義市第一人民醫院心血管內科，563002)

IRA開通時間與再灌注心律失常相關性分析

柏小川 袁正強 徐敏 李杰 劉霞洪 聶鵬

(遵義市第一人民醫院心血管內科，563002)

目的 回顧性分析急性心肌梗死(AMI)梗死相關血管(IRA)開通時間與再灌注心律失常(RA)相關性。方法 行直接PCI治療的患者70例，根據發病至IRA開通時間段分為3組：4 h內組24例，4～8 h組27例，8 h以上組19例。分別比較各組PCI術后再灌注心律失常發生、處理及轉歸。結果 共44例患者發生RA。發病4 h內開通IRA組，RA發生率及快速性心律失常總體發生率與其他兩組相比P＜0.01，室性早搏發生率與8 h以上組比較P＜0.05，心室顫動發生率與其他兩組比較，P＜0.05。結論 AMI患者發病至開通IRA時間與再灌注心律失常明確相關。

急性心肌梗死；梗死相關血管；心律失常

目前急性心肌梗死(AMI)的治療已進入到重建－再灌注時期。直接PCI治療AMI能迅速有效地恢復心肌再灌注，目前已成為治療ST段抬高型AMI的首選療法[1]。但是，梗死相關血管(IRA)開通后不可避免地會發生各種再灌注心律失常(RA)，一方面RA是臨床評定冠狀動脈開通的間接指征之一[2]，但另一方面，嚴重心律失常如不及時、正確處理又可能引發嚴重的后果。本文總結我們5年來觀察的70例患者行直接PCI治療時RA的發生情況，并分析RA的類型、發病率及嚴重程度與AMI發病至開通IRA時間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003-01—2008-03期間在貴州省人民醫院行直接PCI的70例AMI患者的臨床及介入診療資料，男54例，女16例，平均年齡(65.91±10.04)歲，冠狀動脈造影顯示至少一支冠狀動脈閉塞且成功開通IRA。AMI均按照國際心臟病學會和WHO缺血性心臟病的命名及診斷標準。所選直接PCI病例均符合以下標準：①持續胸痛≥30 min含服硝酸類藥不能緩解。②心電圖至少2個相鄰的胸導聯ST段上抬≥0.2 mV或肢導聯ST段上抬≥0.1 mV。③胸痛起病12 h以內，或12 h以上但胸痛仍持續者。

1.2 方法 患者術前常規服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300～600 mg，送導管室行直接PCI。應用SIEMENS平板數字血管造影機，采用Seldinge法經橈動脈、肱動脈或股動脈途徑行冠狀動脈造影。依據發病至IRA開通時間段分為4 h內、4～8 h及8 h以上3組：4 h內組24例，占34.3%；4～8 h組27例，占38.6%；8 h以上組19例，占27.1%。比較各組PCI術后RA發生、處理及轉歸[3]。

1.3 判斷標準和定義 AMI發病時間是指胸痛癥狀開始到IRA開通的時間段。RA判斷標準為AMI直接PCI開通IRA后即刻至2 h內急性發生的心律失常。嚴重RA是指：①竇性心動過緩(sinus bradycardia，SB)，心率低于50次/min，持續2 min以上。②竇性停搏(sinus arrest，SA)，持續2 min以上。③房室傳導阻滯(atrial ventricular block AVB，Ⅱ度和Ⅲ度)，持續2 min以上。④頻發室性早搏(ventricular premature beat，VPB)和多源性VPB。⑤室性心動過速(Ventricular tachycardia，VT)，包括加速性室性自主心律(accelerated idioventricular rhythm，AIR)、陣發性室性心動過速(paroxysmal ventricular tachycardia，PVT)和持續性室性心動過速(sustained ventricular tachycardia，SVT)。⑥心室顫動(ventricular fibrillation，VF)。

1.4 觀察指標 統計各組直接PCI后RA發生的狀況，包括：SB、SA、VPB、VT、VF。

1.5 統計學處理 應用SPSS 13.0統計軟件進行數據統計分析。計數資料以百分率表示，組間差異性比較采用檢驗或確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

冠狀動脈造影發現IRA后，直接行冠狀動脈球囊成形術(PTCA)，然后置入冠狀動脈內支架。PCI后冠狀動脈血流達到TIMI 3級者63例，TIMI 2級者4例，符合再通標準[1]；其余3例(TIMI血流1級1例，TIMI血流0級2例)未達再通標準。本組70例AMI患者，共有44例患者發生RA，部分患者發生多種心律失常，依據IRA開通時間段分別統計3組RA類型與病例數(表1)。

RA發生率于4 h內開通IRA組最高，此后隨著IRA開通時間的延遲，各種RA發生率呈逐漸下降趨勢；3組間緩慢性心律失常發生率相互比較無統計學差異；4 h內開通組RA總體發生率及快速性心律失常總體發生率與其他組相比P＜0.01，室性早搏發生率與8 h以上組比較P＜0.05，心室顫動與其他兩組比較P＜0.05，差異具有統計學意義。本組資料中需于術中干預的39例次，嚴重RA有23例次(15例患者)發生于4 h內開通組、11例次(7例患者)發生于4～8 h組、5例次(4例患者)發生于8 h以上組，亦呈逐漸下降趨勢，4 h內開通組與其他兩組比較P＜0.01，差異具有高度統計學意義。

表1 RA與IRA開通時間的關系[n(%)]

3 討論

據文獻報道，與溶栓療法相比，直接PCI治療IRA的再通率高，可有效地減少心肌缺血復發，為治療AMI的首選方法[4]。但是RA仍是一種不可避免的并發癥。RA的發生與再灌注前缺血持續的時間有關，再灌注前心肌缺血時間和嚴重程度可能是損傷組織對RA易損性最重要的決定因素[5]。缺血持續20～30 min RA發生率最高，此時細胞已經開始出現不可逆損傷，在不可逆和可逆細胞損傷間存在著電生理不均勻性達到最大程度，因而增高嚴重RA發生率[6]。RA發生率起初隨缺血時間延長而上升，達峰值后隨缺血時間延長而下降，以至RA完全不發生，此時由于缺血時間過長組織損傷都已不可逆轉[7]。RA只發生于存在可逆性損傷時，出現RA是救治可逆性損傷心肌的敏感指標[8]。本資料中，患者從發病到就診時均已超過30 min，IRA開通時間在1 h以上，RA發生率已達峰值，故結果顯示RA發生率及嚴重程度隨開通時間延遲而下降；本組患者4 h內開通IRA者只有24例(34.3%)，而快速性心律失常有59.4%、緩慢性心律失常有50%、術中需干預的嚴重RA有59%發生于此段時間，符合受損心肌細胞病理演變過程。

4 結論

AMI直接PCI術后心律失常發生率高，RA既是AMI患者血運重建成功的標志，同時又是再灌注損傷的表現，其發生及嚴重程度與IRA再灌注開始時間有明確的相關性[9]。PCI術中、術后持續嚴密監測患者心電圖及血壓情況，嚴重心律失常一旦出現，及時采取有效的治療措施避免發生嚴重后果，以提高手術成功率[10]。

[1]胡大一，黃元鑄.急性冠狀動脈綜合征[M].北京：人民衛生出版社，2001：158.

[2]劉桂蕊，張恩清，孫美，等.急性心肌梗死再灌注性心律失常[J].臨床薈萃，2000(1)：46-47.

[3]胡菊華.PCI術中發生再灌注心律失常的相關因素分析[J].護理實踐與研究，2014(4)：1-3.

[4]查克嵐，曾瑜，李家富.急診冠狀動脈介入治療后再灌注心律失常的臨床分析[J].重慶醫學，2014(7)：798-800.

[5]沈桂彬.依達拉奉對急性心肌梗死溶栓后肌鈣蛋白Ⅰ和C-反應蛋白的影響[J].中國實用醫刊，2013，40(22)：18-19.

[6]李文文.急性心肌梗死患者院內及隨訪資料的回顧性分析[D].第二軍醫大學：內科學(心血管病)(碩士)，2013.

[7]李建杰，尚樹忠，顧旭，等.血府逐瘀湯合生脈飲對急性心肌梗死介入術后再灌注損傷的防治[J].中醫臨床研究，2013(18)：10-12.

[9]唐艷，張娟娟，孫兆娜，等.強化護理干預對急性心肌梗死介入治療再灌注心律失常的影響[J].中外健康文摘，2013(41)：48-50.

[10] 劉艷梅，徐育紅，吳蘇振.急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療術中和術后2小時心律失常發生及預后分析[J].中國醫刊，2013，48(4)：38-40.

Objective To retroepectively analyse the correlation between infarction related artery(IRA)turn-on time of acute myocardial infarction(AMI)and reperfusion arrhythmia.Methods 70 patients with AMI undergoing direct PCI treatment were divided into 3 groups according to the IRA turn-on time after invasion：group of 24 cases within 4 hours，group of 27 cases within 4 to 8 hours，and group of 19 cases over 8 hours).Reperfusion arrhythmia occurrence，disposal，prognosis after PCI treatment among the three groups were respectively compared.Results Totally 44 cases showed RA.The incidence rate of RA and the overall incidence rate of tachyarrhythmia in the first group showedP＜0.01 compared with the other two groups；the incidence rate of ventricular premature beat in the first group showedP＜0.05 compared with the third group；the incidence rate of ventricular fibrillation in the first group showedP＜0.05，compared with the other two groups.Conclusion The IRA turn-on time after invasion among the AMI sufferers is definitely correlated to reperfusion arrhythmia.

Acute myocardial infarction；Infarction related artery；Arrhythmia

2014-04-17)

1005-619X(2014)09-0826-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.09.038