2013年廣寧中心及下屬社區站處方點評結果分析

北京市石景山區廣寧街道社區衛生服務中心（100041）王芙榮 王躍峰 馬新釗

衛生部北京醫院（10730）劉朋

為規范處方管理，提高醫療質量，促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全，現對廣寧中心及下屬6個社區衛生服務站隨機抽取2013年1～12月8400張普通門診處方進行點評，并對不合理處方進行分析。

1 資料與方法

利用社區衛生管理信息系統（藥房管理系統中處方評價月報表）對2013年1～12月每月隨機抽取廣寧中心及下屬6個社區衛生服務站門診處方共計700 張，全年抽取8400張處方。根據《藥品管理法》、《新編藥物學》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《北京市醫療機構處方專項點評指南》對處方進行點評，并對結果進行統計和分析。

2 結果

2.1處方基本情況 2013 年1～12月抽查的8400 張處方中，平均用藥品種總數318種，平均每張處方用藥品種數2.91種，平均每月使用抗菌藥物的處方數15張，抗菌藥物使用率14.82%，平均每月使用注射劑的處方數8張，注射劑的使用率為7.52%，處方中基本藥物的品種數158種，基本藥物占處方用藥的55.64%，藥品通用名占處方用藥的100%，平均每張處方用藥金額為166.96元。(見附表1)

2.2 不合理處方情況 見附表2和附表3。

3.討論

3.1 處方基本情況分析 廣寧中心及下屬各站均應用社區衛生管理系統（即HIS系統），一方面將藥品所有信息錄入HIS系統，實現藥品信息電子化管理；另一方面，患者在掛號時，利用POS機刷醫保卡直接讀取患者所有基本信息。因此，所抽查處方中無處方前記、正文、后記內容缺項，無書寫不規范或者字跡難以辨認的。西藥、中成藥與中藥飲片全部分別開具。全部使用藥品通用名稱開具處方，藥品通用名占處方用藥的100%。單張門診處方沒有超過五種藥品的，藥品的劑量、規格、數量、單位等沒有書寫不規范或不清楚的。

3.2 不規范處方情況分析 根據《北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）》，廣寧中心及下屬6個社區衛生服務站不規范處方135張，占全部抽查處方的比率為1.61%。（見附表2）。其中醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方占不規范處方比例為33%。如阿莫西林膠囊的禁忌癥：青霉素過敏及青霉素皮膚試驗陽性患者禁用。阿莫西林膠囊的注意事項明確寫道，青霉素類口服藥物偶可引起過敏性休克，尤多見于有青霉素或頭孢菌素過敏史的患者。用藥前必須詳細詢問藥物過敏史并作青霉素皮膚試驗[3]。

我們在處方點評中發現，一些處方中，阿莫西林膠囊無皮膚試驗結果。目前臨床上對抗生素的濫用主要存在的問題是盲目使用。患者一旦被定義為感染且病因不詳，醫師即憑經驗立刻給予抗生素，忽視了一些抗生素使用的指征及注意事項。值得注意的是抗生素對病毒感染是無效的[3]。

不規范處方在處方點評初期較常見，隨著每月持續處方點評，不規范處方逐月減少，截至2013年12月隨機抽查處方中已無上述不規范處方。產生其他不規范處方的原因是，全科醫生工作繁忙，除社區醫療外還承擔了健康教育、慢病管理、家醫簽約等基層衛生服務。而工作不夠認真、仔細，也是不規范處方常見原因之一[4]。針對存在的不規范處方，廣寧中心處方點評小組制訂了相應的對策，對每月收集到的不規范處方，定期在廣寧中心例會上講評并通報，及時召集臨床醫師進行互相學習，查找不規范處方的原因、指出錯誤之處，提醒和督導臨床醫師安全、合理、有效、正確的用藥。

3.3 用藥不適宜處方情況分析

3.3.1 適應癥不適宜情況分析 處方點評中發現，臨床診斷為干眼癥，而處方開具的麝珠明目滴眼液，麝珠明目滴眼液的功能主治為消翳明目，用于老年性初、中期白內障[2]。臨床診斷為慢性咽炎，而處方開具的鹽酸氨溴索片，為祛痰藥類藥品，適用于痰液黏稠而不易咳出者[2]。顯然臨床診斷與此藥的適應癥不適宜。產生此類問題的原因是臨床醫生掌握藥品相關知識不牢固，不全面。藥劑科針對此類問題及時向臨床醫生發放藥品說明書，使其掌握藥品適應癥、藥物相互作用，了解藥代動力學、藥效學、不良反應等內容，規范給藥劑量及用藥間隔。

3.3.2藥品劑型或給藥途徑不適宜情況分析 如硝酸甘油片舌下含服立即吸收，生物利用度80%；而口服因肝臟首過效應，生物利用度僅為8%[1]。馬應龍麝香痔瘡膏是軟膏劑，用法為外用，涂擦患處[1]，處方用法寫成了口服；云南白藥氣霧劑用法為外用，處方寫成了口服；而萬托林氣霧劑應為噴服，處方上用法寫成了外用。婦科用栓劑開成皮膚用軟膏劑。醫師缺少時間進行藥品知識的系統學習和培訓；因此，對藥品劑型或給藥途徑缺乏了解，不能很好地使用藥品。藥品說明書對每一種藥物的給藥途徑都做了詳細的說明。因此，應該認真閱讀藥品說明書，真正達到讓患者安全、合理用藥。

3.3.3 用法、用量不適宜情況分析 硝苯地平控釋片在24小時內近似恒速釋放硝苯地平，通過膜調控的推拉滲透泵原理，使藥物以零級速率釋放[2]，因此，口服，一次30mg，一日1次，整粒吞服，不得嚼碎。處方用量為一次30mg，一日2次，顯然與該藥品說明書用法用量不符。硝酸甘油片成人一次用0.25～0.5mg（1片）舌下含服。每5分鐘可重復1片，直至疼痛緩解。如果15分鐘內總量達3片后疼痛持續存在，應立即就醫[2]。處方用法寫成了口服，每日3次，每次一片。

附表1 2013年處方基本情況

附表2 2013年不規范處方情況

附表3 2013年用藥不適宜處方情況

3.3.4 聯合用藥不適宜情況分析 處方中開具的藥品既有硝苯地平控釋片，又有苯磺酸左旋氨氯地平片；處方中既有硝苯地平緩釋片，又有苯磺酸氨氯地平片；上述4種藥物均屬于鈣通道阻滯劑中的二氫吡啶類鈣拮抗劑，其作用機理主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發揮擴張血管降低血壓的作用[2]。《中國高血壓防治指南（第三版）（2010年修訂版）》，降壓治療藥物應用應遵循以下4項原則，即小劑量開始，優先選擇長效制劑，聯合應用及個體化[5]。聯合用藥是以增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯合治療[5]。處方開具的藥品顯然違背《高血壓防治指南》中聯合用藥的原則。

4 結論

廣寧中心及下屬各社區衛生服務站門診處方用藥基本規范，但仍存在一些用藥不規范處方，用藥不適宜處方。加強處方點評可以提高處方質量和醫生合理用藥水平，減少藥品不良反應及不良事件的發生；通過處方點評建立不合理用藥監測、干預、制約的機制有利于處方或用藥醫囑以及調劑工作的規范，防止與用藥有關的錯誤發生，保障患者用藥安全。