三聯療法與序貫療法在肝硬化高氨血癥患者中根除幽門螺桿菌的療效觀察

賀慶娟+++劉奎香+++趙亞楠+等

[摘要] 目的 探討肝硬化高氨血癥患者采用三聯療法與序貫療法根除Hp的效果觀察。 方法 選擇肝硬化高氨血癥并Hp感染陽性的患者共68例，隨機分為三聯根除組和序貫根除組。 結果 兩組的Hp根除率分別為79.4%（27/34）和85.3%（29/34），差異無統計學意義（χ2=0.41，P>0.05）。三聯根除組治療前與治療后、治療后1個月相比，血氨濃度下降顯著（t分別為4.02、5.11，P均<0.01）；序貫根除組治療前與治療后、治療后1個月相比，血氨濃度亦下降顯著（t=4.68、5.83，P均<0.01），但兩組間血氨濃度同步下降的幅度均無統計學差異（P>0.05）。結論 肝硬化高氨血癥患者采用三聯療法與序貫療法根除Hp的療效無顯著差異。

[關鍵詞] 肝硬化高氨血癥；幽門螺桿菌；三聯療法；序貫療法

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）26-0148-02

血氨升高是各種原因導致的肝硬化患者肝功能衰竭的一個常見的、臨床上必須緊急處理的并發癥。幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）可導致肝硬化患者血氨升高，在近幾年已經受到越來越多的學者們的重視[1，2]。我們通過近兩年的臨床觀察發現，各種原因導致的肝硬化門脈高壓患者在合并Hp感染的情況下幾乎都有不同程度的血氨升高。根除Hp的治療能有效降低血氨[3，4]。本研究比較肝硬化高氨血癥患者采用10 d的三聯療法和序貫療法根除Hp的療效，以明確何種根除方案為佳。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年1月～2014年3月于我院消化內科因肝硬化住院治療的患者68例（其中男38例，女30例，年齡38～76歲，平均55歲，肝功能 Childs-Pugh分級：A級45例、B級23例，包括肝炎后肝硬化32例、酒精性肝硬化24例、膽汁淤積性肝硬化9例、不明原因的肝硬化3例）。入選標準：肝硬化的診斷是通過病史臨床表現、實驗室檢查及B超或者CT等方法確立，且檢測空腹血氨升高，13C呼氣試驗示Hp陽性，所有患者腎功能正常，近1個月內未使用過抑酸藥物，未接受過抗Hp治療，對試驗藥物無過敏史，非妊娠或哺乳期婦女。本研究通過醫院倫理委員會審批同意，受試者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1 研究分組 將68例符合標準的患者隨機分為三聯根除組和序貫根除組。三聯根除組予埃索美拉唑20 mg bid+克拉霉素0.5 bid+阿莫西林1.0 bid治療10 d；序貫根除組前5 d予埃索美拉唑20 mg bid+阿莫西林1.0 bid，后5 d予埃索美拉唑20 mg bid+克拉霉素0.5 bid+甲硝唑0.4 bid治療。

1.2.2藥物 埃索美拉唑（無錫阿斯利康制藥有限公司，批號：1105065）；阿莫西林（珠海聯邦制藥股份有限公司，批號：20105001）；克拉霉素（江蘇黃河制藥股份有限公司，批號：120406）；甲硝唑（廣東康美藥業股份有限公司，批號：120505-1）。

1.2.3 研究方法 治療期間給患者服用乳果糖，蛋白質攝入限于40 g/d，靜脈滴注富含支鏈氨基酸溶液以糾正血漿氨基酸平衡等常規治療。所有實驗對象在治療前后及停藥1個月后晨起空腹抽肘靜脈血2 mL，EDTA抗凝送檢血氨。13C-呼氣實驗檢測Hp，方法為75 mL 13C-尿素溶液，飲服前及飲服30 min后，收集呼氣樣本，用同位素質譜儀測定，停藥1個月后復查13C-呼氣實驗。

1.3 統計學處理

所有數據采用SPSS 13.0統計學軟件分析處理，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料具有動態分布的采用F檢驗，組間采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1根除Hp治療1個月后復查13C-呼氣實驗情況

三聯根除組和序貫根除組的根除率分別為79.4%（27/34）和85.3%（29/34），差異無統計學意義（χ2=0.41，P>0.05）。

2.2兩組根治Hp前后及治療1個月后血氨濃度變化

三聯根除組治療前后血氨濃度下降顯著（t=4.02，P<0.01），治療前與治療后1個月相比，血氨濃度下降更顯著（t=5.11，P<0.01）；序貫根除組治療前后血氨濃度下降亦顯著（t=4.68，P<0.01），治療前與治療后1個月相比，血氨濃度下降亦更顯著（t=5.83，P<0.01）。兩組各時點血氨濃度變化差異無統計學意義（F=6.37，P>0.05）。

2.3 依從性和不良反應

觀察期間三聯組和序貫組各有2例并發上消化道出血，經治療后2～5 d內出血停止，出血期間血氨濃度均明顯升高，但出血停止后漸降至出血前水平。三聯組中，1例患者隨訪中發現罹患惡性腫瘤疾病，序貫組中1例因急性心肌梗死住院治療，行冠狀動脈搭橋手術，這2例嚴重不良事件與試驗所用藥物無關。三聯組中出現腹瀉1例、便秘2例、頭暈2例、頭痛1例、胸悶2例、心悸1例；序貫組中出現腹瀉2例、嘔吐2例、便秘1例、頭暈2例、胸悶1例、胸痛1例、ALT升高1例。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（25.7% vs 29.4%，χ2=0.81，P>0.05）。

3 討論

Hp是一種革蘭陰性菌，具有較強的傳染性，主要傳播途徑為糞口傳播，在人群中感染率較高，不僅與胃炎、上消化道潰瘍、胃癌有關，而且近些年研究表明其與肝硬化的并發癥有著重要的關系。

肝硬化患者Hp感染率為60%～70%[5]，而Hp感染會對肝硬化患者產生不良影響，加快肝硬化病程進展，促使并發癥發生率增高，如消化道出血及肝性腦病[6]。肝性腦病是由于急性或慢性肝病所引發的機體基礎代謝異常，導致以中樞神經系統異常為表現的神經精神障礙綜合征。在臨床中血氨水平一直作為肝性腦病診斷的常見檢測指標[7]。正常胃腸道每天產氨約4 g，部分是由食物蛋白經腸道細菌分解形成，而大部分是由血循環中的尿素彌散到腸道，經胃腸道細菌的尿素酶分解產生，氨回吸收入血，在肝臟合成尿素。而肝硬化門脈高壓患者由于肝功能較差，對氨的處理能力減弱，從而導致血氨增高。而人體一旦感染Hp，由于菌體自身存在的尿素酶，分解尿素[8]，生成二氧化碳和氨，后者可入血使血氨水平升高并誘發肝性腦病。此外，Hp可損傷胃黏膜，使胃壁血管通透性增加，增加氨的入血，故在肝硬化患者中，Hp感染與肝性腦病相關[9]。endprint

焦建中等[6]研究結論表明，伴有Hp感染的慢性肝病患者，根除Hp治療后，可降低血氨水平，預防肝性腦病及上消化道出血的發生。近期有學者探究[10]表明，對肝硬化失代償期尤其伴有高氨血癥者，應明確是否并發Hp感染，并及時進行根除治療。我們的研究是針對Hp陽性并且血氨升高的肝硬化門脈高壓的患者，分別采用埃索美拉唑+克拉霉素+阿莫西林共10 d的三聯療法、埃索美拉唑+阿莫西林前5 d埃索美拉唑+克拉霉素+甲硝唑后5 d的序貫療法，來進行根除Hp的治療，結果表明兩種根除療法的根除率分別為79.4%和85.3%，差異無統計學意義。兩組患者的血氨濃度均較治療前有明顯降低（P<0.01），但降低的幅度差異無意義。

我國Hp感染及肝硬化發病率較高，對肝硬化高氨血癥者若常規降氨處理效果不佳時，應考慮是否并發Hp感染，并及時給予治療[11-13]。本研究結果亦表明，根除Hp可顯著降低肝硬化患者的血氨水平，但針對這一特殊群體，用三聯療法與序貫療法根除Hp的療效無顯著差異。

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（收稿日期：2014-06-24）endprint