雙板堅(jiān)固內(nèi)固定在髁突骨折手術(shù)中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

薛浩偉　后軍　楊文宇　等

[摘要] 目的 探討雙板堅(jiān)固內(nèi)固定在下頜骨髁突骨折手術(shù)中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)。方法 對(duì)28例下頜骨髁突骨折患者行2塊鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪拍攝全景片或三維CT，對(duì)患者的咬合關(guān)系、張口度、張口型、鈦板及骨折情況等進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 28例患者術(shù)后骨折固位良好；咬合關(guān)系、張口度、張口型恢復(fù)正常；無1例出現(xiàn)鈦板變形或斷裂、骨折移位；2例出現(xiàn)面神經(jīng)輕度癱瘓，予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后，3月內(nèi)恢復(fù)正常；2例術(shù)后1月出現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)彈響，取出鈦板后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 雙板堅(jiān)固內(nèi)固定治療下頜骨髁突骨折是一種較為理想的方法。

[關(guān)鍵詞] 髁突骨折； 堅(jiān)固內(nèi)固定； 雙鈦板

[中圖分類號(hào)] R 782.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.06.010

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人類社會(huì)交往的日益頻繁，外傷、車禍導(dǎo)致的下頜骨髁突骨折患者呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，頜骨骨折已成為口腔頜面外科工作的一個(gè)重點(diǎn)。由于內(nèi)固定材料、手術(shù)器械的不斷開發(fā)和手術(shù)技術(shù)的不斷提高，髁突骨折堅(jiān)固內(nèi)固定理論已逐漸被廣泛接受。本研究對(duì)28例髁突骨折患者采用雙板堅(jiān)固內(nèi)固定方法進(jìn)行治療，現(xiàn)對(duì)此進(jìn)行總結(jié)，并評(píng)價(jià)其手術(shù)效果。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

以2005年1月—2014年2月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科采用2塊小型鈦板行髁突堅(jiān)固內(nèi)固定的28例下頜骨髁突骨折患者為研究對(duì)象。28例患者中，男21例，女7例；年齡21～48歲，平均年齡36歲。雙側(cè)髁突骨折6例，伴發(fā)頜骨其他部位骨折16例。

1.2 臨床分類

按髁突骨折部位進(jìn)行分類：髁頭骨折4例5側(cè)，髁頸骨折16例20側(cè)，髁突下骨折8例9側(cè)。按骨折平面進(jìn)行分類：中位骨折20例25側(cè)，低位骨折8例9側(cè)。28例均為線性橫斷骨折。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 切口設(shè)計(jì) 采用耳屏前切口、頜后切口或同時(shí)行耳屏頜后雙切口。耳屏前切口位于患者耳屏前0.5 cm皮膚皺褶處，始自耳輪腳，向下至耳垂平面4～5 cm，術(shù)中可根據(jù)骨折線的高低上下移動(dòng)，適用于髁頭、髁頸骨折；頜后切口位于患者下頜角下緣1.5 cm，弧形向后4～5 cm，適用髁突下骨折；對(duì)于介于髁頸與髁突下的移位較明顯的骨折，還需同時(shí)行耳屏頜后雙切口，以便更好的暴露手術(shù)視野，準(zhǔn)確復(fù)位后行雙板內(nèi)固定。

1.3.2 骨折復(fù)位及固定方式 暴露顳頜關(guān)節(jié)下腔，剝離髁突殘端外側(cè)骨膜，向下牽拉下頜支，增加其間隙，在內(nèi)方找到移位的髁突并復(fù)位，盡可能地保留翼外肌附麗，恢復(fù)咬合關(guān)系，鈦板盡可能分別在髁突前外側(cè)和后外側(cè)行堅(jiān)固內(nèi)固定。

3 討論

髁突是下頜骨最薄弱的部位，無論直接暴力還是間接暴力，均易引起骨折。隨著頜骨骨折愈合生物力學(xué)認(rèn)識(shí)的深入、新的手術(shù)器械和內(nèi)固定材料的開發(fā)、手術(shù)技術(shù)的不斷提高，堅(jiān)固內(nèi)固定治療髁突骨折逐漸成為主流的方法。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的開放手術(shù)適應(yīng)證是：1）髁突明顯移位，骨折成角大于30°；2）骨折錯(cuò)位愈合伴嚴(yán)重功能障礙；3）髁突骨折經(jīng)保守治療未能緩解癥狀；4）無其他方法足以穩(wěn)定下頜后部并保持其垂直高度；5）髁突骨折伴異物存留。髁突是下頜骨構(gòu)成顳頜關(guān)節(jié)的重要組成部分，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)兼有轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使得下頜骨靈活的進(jìn)行開閉、前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)，也是下頜骨應(yīng)力最集中的位置[1]。由于手術(shù)視野的狹小及髁突大小的限制，髁突骨折通常使用1塊鈦板固定，固位力量相對(duì)不足，常常出現(xiàn)骨斷端移位和扭轉(zhuǎn)、錯(cuò)位愈合，鈦釘在有效固位時(shí)間內(nèi)松動(dòng)脫落、鈦板彎曲、斷裂等并發(fā)癥，引起患者對(duì)手術(shù)效果的不滿意，甚至出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。Choi等[2]報(bào)道，用動(dòng)力加壓板治療髁突骨折時(shí)常由于需剝離肌肉附著范圍過大易致術(shù)后張口受限。采用2塊鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定髁突時(shí)，通常將鈦板放置在髁突前緣壓力側(cè)和后緣張力側(cè)，有效避免髁突發(fā)生前彎和后彎移位，防止頻繁的功能負(fù)荷導(dǎo)致應(yīng)力疲勞，避免鈦板彎曲、斷裂及鈦釘松動(dòng)脫落，減少術(shù)后骨折錯(cuò)位、傾斜、扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。本文28例患者術(shù)后無1例發(fā)生上述并發(fā)癥。

由于腮腺、面神經(jīng)的阻擋，髁突骨折的手術(shù)暴露一直是較為棘手的問題。隨著手術(shù)器械的開發(fā)、手術(shù)技術(shù)的提高，以往的耳屏角行或拐杖切口逐漸被取代[3]，改良后的耳屏前直切口在外耳道軟骨和腮腺包膜之間向下分離，于顴弓根部將腮腺連同面神經(jīng)、血管整體向前翻瓣，有效保護(hù)面神經(jīng)。耳屏前切口也可以根據(jù)術(shù)中情況靈活向上下延伸，這樣使損傷最小化，既達(dá)到微創(chuàng)切口的效果，又符合美學(xué)要求，患者也易于接受，對(duì)年輕女性患者尤為適宜。高位髁突骨折由于骨折平面高，多為囊內(nèi)矢狀骨折，受條件限制采用鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定不現(xiàn)實(shí)，在臨床工作中常采用長螺釘固定，由于髁突頸前后徑為（11.02±2.87）mm，內(nèi)外徑為（9.15±2.39）mm[4]，因此螺釘選用9～12 mm的長度，一般1～2枚長螺釘固定即可達(dá)到良好復(fù)位效果。對(duì)于中位和低位髁突骨折，應(yīng)根據(jù)髁突生物力學(xué)分布原理將鈦板放置在髁突的前外側(cè)和后外側(cè)，受視野限制放置2塊鈦板難度較大，這就要求術(shù)者對(duì)關(guān)節(jié)解剖層次熟悉，并且具有熟練的手術(shù)技巧，同時(shí)合理的選擇鈦板，慎重鉆孔，防止鉆孔不當(dāng)后再無有效位置予以鉆孔固定。

在常規(guī)的髁突骨折手術(shù)中，用1塊鈦板固定后看似已經(jīng)很牢固，但功能性的咬合力量往往大于鈦板的固位力，而且術(shù)中的精確解剖復(fù)位不一定能保證髁突在關(guān)節(jié)窩的生理位置，所以術(shù)后鈦板斷裂、鈦釘松脫時(shí)有發(fā)生。張志光等[5]報(bào)道對(duì)髁突頸部骨折行雙板固定的術(shù)后并發(fā)癥明顯低于單板固定。Choi等[6]通過生物學(xué)比較研究發(fā)現(xiàn)，在髁突骨折手術(shù)中2塊小型板固定的穩(wěn)定性最好。雙板內(nèi)固定時(shí)，后外側(cè)的鈦板可以獲得堅(jiān)固穩(wěn)定性并恢復(fù)下頜支的高度，但不足以抵抗咀嚼過程中發(fā)生在髁突區(qū)域生物力學(xué)導(dǎo)致髁突移位的拉伸應(yīng)變力；前外側(cè)的鈦板固定恰恰能抵消這種力的對(duì)抗[7]，應(yīng)用2塊鈦板進(jìn)行多點(diǎn)多平面堅(jiān)固內(nèi)固定髁突，可以更好地對(duì)抗多方向的力，使骨折固位更加穩(wěn)固。楊壯群等[8]研究表明，髁突骨折后早期行使咀嚼功能雖對(duì)健側(cè)無明顯影響，但對(duì)患側(cè)髁突的生物力學(xué)環(huán)境有明顯的改變。過早的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)造成骨折的畸形愈合和髁突位置偏離正常，因此在骨折固定短期內(nèi)的制動(dòng)是十分必要的。

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（本文編輯 李彩）