下頜骨大型牙源性角化囊性瘤口內(nèi)摘除開(kāi)放愈合的臨床觀(guān)察

劉川　周宏志　侯銳　等

[摘要] 目的 觀(guān)察下頜骨大型牙源性角化囊性瘤（KCOT）摘除術(shù)后開(kāi)放愈合的長(zhǎng)期預(yù)后。方法 于2003年9月—2011年4月通過(guò)手術(shù)治療41例下頜骨大型KCOT（瘤腔最大徑大于5 cm），采用口內(nèi)切口摘除腫瘤，碘仿紗條填塞骨腔開(kāi)放愈合，定期換藥（每月2～3次）的治療方式，觀(guān)察術(shù)后并發(fā)癥及骨再生修復(fù)情況，同時(shí)定期復(fù)查，觀(guān)察腫瘤治療遠(yuǎn)期預(yù)后。結(jié)果 所有病例術(shù)中均發(fā)現(xiàn)下牙槽神經(jīng)暴露于囊腔，部分與腫瘤囊壁粘連較緊密。摘除腫瘤術(shù)后開(kāi)放愈合時(shí)間平均為8.9個(gè)月（3～15個(gè)月），無(wú)術(shù)后出血、感染、永久性下頜神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，病變骨腔逐漸縮小消失，骨再生良好；病變累及區(qū)域牙齒的牙髓可保持活性，牙齒也逐漸穩(wěn)固；患者面型及咬合功能恢復(fù)滿(mǎn)意。平均隨訪(fǎng)時(shí)間為81.5個(gè)月（36～127個(gè)月），術(shù)后復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率4.9%（2/41）。結(jié)論 口內(nèi)摘除腫瘤開(kāi)放愈合的治療方法顯示出較為可靠的近遠(yuǎn)期治療效果，可以為臨床醫(yī)師選擇KCOT治療方案提供參考。

[關(guān)鍵詞] 下頜骨； 牙源性角化囊性瘤； 摘除術(shù)； 開(kāi)放延期愈合

[中圖分類(lèi)號(hào)] R 730.56 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.06.008

牙源性角化囊性瘤（keratocystic odontogenic tu-mors，KCOT）往往發(fā)病隱匿，早期無(wú)明顯癥狀，后期出現(xiàn)頜骨膨隆變形或合并感染時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)多已造成嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞。KCOT舊稱(chēng)角化囊腫，有一定的侵襲性和較高的復(fù)發(fā)率，故而世界衛(wèi)生組織根據(jù)新的組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)將其重新界定為腫瘤[1-2]。KCOT治療方法目前并未統(tǒng)一。由于術(shù)后復(fù)發(fā)概率可達(dá)5%～70%，特別是大型病變術(shù)后復(fù)發(fā)的概率可能更高[1-3]，因此在KCOT的治療方案選擇上仍有一定爭(zhēng)議。目前臨床一般用保守性綜合治療措施，如腫瘤摘除結(jié)合病變骨腔燒灼或冷凍[4-6]，開(kāi)窗減壓結(jié)合二期手術(shù)刮治腫瘤等[6-8]，目的在于保存頜骨外形和功能，同時(shí)盡可能降低腫瘤的復(fù)發(fā)概率。本文介紹了一種下頜骨大型KCOT功能性保存治療方法[9]，即口內(nèi)手術(shù)摘除腫瘤組織，骨腔填塞碘仿紗條，定期換藥開(kāi)放延期愈合。在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐和觀(guān)察中，該方法顯示出以下優(yōu)點(diǎn)：口內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷較小，創(chuàng)腔填塞止血可靠，無(wú)燒灼冷凍等對(duì)下牙槽神經(jīng)的物理化學(xué)損傷，治療程序較為簡(jiǎn)單（不需每日沖洗清理，不需二次手術(shù)），治療周期相對(duì)較短，頜骨外形功能恢復(fù)良好，并且開(kāi)放愈合過(guò)程有可能降低腫瘤的復(fù)發(fā)概率。本文即對(duì)該方法進(jìn)行總結(jié)，供臨床醫(yī)師參考。

1 材料和方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

研究病例為2003年9月—2011年4月期間就診于第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔外科門(mén)診的下頜骨囊性病變患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者基本健康，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)；口腔X線(xiàn)全景片顯示囊性病變邊界清晰銳利，無(wú)蝕骨樣表現(xiàn)，下頜骨邊緣骨皮質(zhì)連續(xù)，病變最大徑大于5 cm；摘除病變組織經(jīng)病理診斷為KCOT。排除標(biāo)準(zhǔn)：口腔X線(xiàn)全景片顯示下頜邊緣骨皮質(zhì)吸收（此類(lèi)病例先行開(kāi)窗減壓術(shù)，病變縮小后再行手術(shù)摘除）。

3 討論

一般認(rèn)為KCOT有較高復(fù)發(fā)概率的原因包括：腫瘤形成微囊子囊結(jié)構(gòu)局部浸潤(rùn)骨組織，腫瘤與下頜神經(jīng)血管束或骨壁穿孔部位軟組織粘連，以及腫瘤累及牙齒牙根部位難以徹底刮治等[5]。本研究涉及病例為大型KCOT，均涉及以上復(fù)發(fā)相關(guān)因素，且部分腫瘤組織與神經(jīng)束膜粘連緊密，難以完全去凈。文獻(xiàn)中預(yù)防復(fù)發(fā)的方法包括：摘除術(shù)后采用Carnoy液等物質(zhì)化學(xué)燒灼骨壁，或采用液氮冷凍處理病變遺留的骨腔，以及擴(kuò)大切除粘連軟組織和擴(kuò)大刮治囊腔骨腔等；然而，即使經(jīng)過(guò)這些處理，仍不能完全避免KCOT復(fù)發(fā)，特別是病變范圍較大時(shí)，由于下頜骨及KCOT形態(tài)不規(guī)則，上述方法很難面面俱到，導(dǎo)致部分腫瘤組織遺留復(fù)發(fā)，同時(shí)，這些處理還可能導(dǎo)致下頜神經(jīng)損傷及相應(yīng)的功能障礙。有研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，KCOT長(zhǎng)期開(kāi)放于口腔環(huán)境中時(shí)，其生物學(xué)行為可以發(fā)生改變，侵襲性明顯降低。筆者推測(cè)，KCOT摘除術(shù)后，開(kāi)放愈合可以使殘留的腫瘤組織發(fā)生類(lèi)似變化，并且隨著創(chuàng)面肉芽組織新生和上皮化而逐漸轉(zhuǎn)化為正?？谇火つぃ瑥亩苊鈴?fù)發(fā)。本組病例經(jīng)長(zhǎng)期觀(guān)察，復(fù)發(fā)率（4.9%）低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在一定程度上印證了筆者的猜想。

碘仿紗條敷塞是口腔頜面外科常用的創(chuàng)面、創(chuàng)腔處理方法。研究[12]表明，碘仿紗條可以促進(jìn)修復(fù)性肉芽組織新生填補(bǔ)缺損，還可以有效輔助骨組織的再生愈合。腫瘤摘除后，頜骨內(nèi)會(huì)遺留巨大的病理性骨腔，如果行一期縫合，容易在組織深部形成死腔、積血、積液，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重腫脹和繼發(fā)感染。采用碘仿紗條填塞保護(hù)可以達(dá)到可靠止血的目的，同時(shí)避免死腔術(shù)后感染問(wèn)題[13]。觀(guān)察碘仿紗條引導(dǎo)的開(kāi)放愈合過(guò)程，近似于拔牙窩的愈合，最終取得了良好的骨再生及黏膜組織愈合修復(fù)結(jié)果。此外，基于長(zhǎng)期臨床觀(guān)察，病變累及區(qū)域牙齒即使出現(xiàn)牙根吸收、牙齒松動(dòng)等情況，牙髓仍可保持活性，不影響開(kāi)放延期愈合過(guò)程，術(shù)前不需專(zhuān)門(mén)處理，減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用支出和臨床治療時(shí)間。

目前大型KCOT保存治療中得到廣泛認(rèn)同的方法是開(kāi)窗減壓術(shù)，一般需要患者長(zhǎng)期佩戴口內(nèi)減壓引流裝置，并每日沖洗，防止病變分泌物或食物堵塞引流口。由于療程較長(zhǎng)，一般需超過(guò)1年的減壓時(shí)間，對(duì)患者的依從性要求較高；一般也需行二次手術(shù)刮除病變[7-8]。本研究選擇邊緣骨皮質(zhì)基本連續(xù)的KCOT病例，一期完整摘除腫瘤，不需二次手術(shù)，患者術(shù)后開(kāi)放愈合過(guò)程中碘仿紗條完全位于骨腔內(nèi)，無(wú)異物感及其他明顯不適，每月僅需更換2～3次碘仿紗條，并可通過(guò)家庭護(hù)理完成，對(duì)日常飲食、生活及工作影響較小，感覺(jué)較為舒適，整體療程相對(duì)較短（平均8個(gè)月左右）。

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀(guān)察，對(duì)于符合適應(yīng)證的KCOT病例，口內(nèi)摘除腫瘤和開(kāi)放延期愈合的治療方法顯示了穩(wěn)定可靠的近遠(yuǎn)期治療效果，可以作為選擇治療方案時(shí)的參考。限于病例數(shù)量和觀(guān)察時(shí)間，還需要更多病例積累和組織病理學(xué)研究加以驗(yàn)證。

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（本文編輯 吳愛(ài)華）