咪達唑侖聯合瑞芬太尼對ICU機械通氣患者的鎮靜療效觀察

咸其宏+莊明召+汪勁松

【摘要】 目的：觀察咪達唑侖聯合瑞芬太尼對ICU機械通氣患者治療中的鎮痛鎮靜效果。方法：將本科室收治的30例ICU機械通氣危重患者隨機數字表法分為咪達唑侖組和聯合組各15例。兩組患者機械通氣期間持續經過中心靜脈泵入咪達唑侖，聯合用藥組加用瑞芬太尼1～2 μg/（kg·h）。比較鎮靜鎮痛效果和對持續靜脈泵入藥物劑量的影響。結果：咪達唑侖和瑞芬太尼聯合靜脈泵入獲得的鎮靜鎮痛效果明顯優于單獨使用咪達唑侖組；并且達到相同鎮靜鎮痛效果下靜脈泵入藥物劑量明顯減少，用藥量、低血壓、高血壓和心動過速發生率明顯低于咪達唑侖組，心動過緩發生率高于咪達唑侖組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組間惡心嘔吐發生率差異無統計學意義。結論：咪達唑侖聯合瑞芬太尼用于ICU機械通氣患者，靜脈持續泵入鎮靜鎮痛療效確切，血流動力學穩定，并發癥少。

【關鍵詞】 咪達唑侖； 瑞芬太尼； 機械通氣； 鎮靜

Observation on Sedation Effect of Midazolam Combined Remifentanil in Patients with Mechanical Ventilation in the ICU/XIAN Qi-hong， ZHUANG Ming-zhao， WANG Jin-song.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：043-046

【Abstract】 Objective： To observe the analgesic sedative effect of midazolam combined with remifentanil on patients with mechanical ventilation in the ICU. Method： 30 patients with mechanical ventilation in ICU were randomly divided into midazolam group and combination group， each group contained 15 cases. Two groups were given the intravenous infusion of midazolam during mechanical ventilation， and the combination group was combined with remifentanil 1-2 μg/（kg·h）. The pump into the drug dose and continuous intravenous sedation and analgesia effect were compared. Result： The analgesic effects of the combination group was superior than the midazolam group （P<0.05）； and achieved the same analgesic effect of sedation with intravenous infusion dose significantly reduced， dosage， low blood pressure， high blood pressure and heartbeat tachycardia were significantly lower than those of the midazolam group （P<0.05）. Heartbeat bradycardia incidence was higher than that of the midazolam group， the incidence of nausea and vomiting of the two groups was not different. Conclusion： Midazolam combined remifentanil can be safely used for ICU patients with mechanical ventilation， intravenous infusion for sedation and analgesia efficacy， hemodynamic stability， less complications.

【Key words】 Midazolam； Remifentanil； Mechanical ventilation； Sedation

First-authors address： Siyang Mercy Hospital of Suqian， Siyang 223700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.015

在重癥監護病房（ICU）危重癥患者的搶救過程中，部分患者需要建立人工氣道并給予機械通氣進行呼吸支持，保證有效的通氣。由于患者常因疾病、創傷和手術、侵入性醫療操作等諸多因素導致機械通氣期間出現躁動、應激反應、恐懼、焦慮等，造成人機不能同步協調，機體耗氧量增加，血流動力學紊亂，非常需要鎮靜治療。本文以本科室收治的需要行氣管插管機械通氣治療的患者為對象，觀察比較單獨使用咪達唑侖以及聯合瑞芬太尼持續靜脈泵注的鎮痛鎮靜效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科室2013年2月-2014年2月收治的患者30例，年齡24～76歲，平均（35.0±12.6）歲，男17例，女13例，所有患者均因呼吸衰竭需行氣管插管呼吸機輔助通氣治療。入選患者均血流動力學穩定，肝腎功能正常，無藥物過敏及藥物成癮史，危重程度采用急性生理和慢性健康評分系統（APACHEⅡ）進行評價。所有患者入住ICU后行常規抗感染、調節水電解質平衡、營養支持等監護治療，呼吸機輔助呼吸，模式為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV）。呼氣末正壓（PEEP）設置5～10 cm H2O，FiO2為50%，潮氣量為6～8 mL/kg，動態監測血氣分析，以此調整呼吸機參數，保證有效通氣。氣管插管及機械通氣時間為1.5～15 d，平均3.6 d。30例患者按隨機數字表法分為單獨咪達唑侖組（M組）和咪達唑侖聯合瑞芬太尼組（R組），每組15例。兩組患者年齡、性別、體質量、疾病嚴重程度（APACHEⅡ評分）比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 藥物鎮靜方法 所有患者在進行機械通氣期間需要采用藥物均經過中心靜脈泵入鎮靜，M組（咪達唑侖50 mg和0.9%生理鹽水稀釋到50 mL）患者先緩慢靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg行鎮靜誘導，然后用微量泵持續靜脈泵入咪達唑侖0.08～0.15 mg/（kg·h）；R組患者同樣可緩慢靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg行鎮靜誘導，然后持續靜脈泵入咪達唑侖0.05～0.1 mg/（kg·h）和瑞芬太尼1～2 μg/（kg·h）。呼吸機支持期間調整咪達唑侖的輸注速度。

1.3 主要觀察指標及生命體征監測 鎮靜鎮痛效果觀察：鎮靜效果按Ramsay鎮靜評分法，1級患者焦慮，躁動不安；2級患者配合，有定向力、安靜；3級患者對指令反應；4級嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷；5級嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍；6級嗜睡，無任何反應[1]。理想的鎮靜深度為2～3級。連接監測患者生命體征變化，監測平均動脈壓（MBP）、心率（HR）及血壓飽和度（SpO2）等。分別記錄兩組患者用藥前、用藥后6、12、24 h、拔管后的MBP、HR及SpO2。每4 h行1次氣管內吸痰操作，記錄吸痰操作前后MBP、HR及SpO2的平均值，記錄咪達唑侖的用量。鎮靜期間調整咪達唑侖用量使收縮壓維持在90～140 mm Hg，心率維持在60～120次/min之間。記錄鎮靜期間不良反應如惡心嘔吐發生率及低血壓、高血壓、竇性心動過緩和心動過速發生率。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0統計軟件分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用方差分析，計數資料用率表示，組間比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮靜作用及呼吸與循環血流動力學情況比較 用藥前兩組患者的MBP、HR、SpO2比較，差異無統計學意義；兩組患者用藥前與鎮靜期各時間點及插管并達到臨床目標鎮靜鎮痛深度時，以及插管后、拔管后心率、呼吸、血壓及血氧飽和度的變化比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。與M組比較，用藥后R組患者各時間點MBP、HR及SpO2變化差異有顯著統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 機械通氣時間和ICU停留時間 兩組患者的機械通氣時間比較，差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組患者鎮靜時間、機械通氣時間和ICU停留時間比較 h

組別 鎮靜時間 機械通氣時間 ICU停留時間

M組（n=15） 48.5±23.1 46.5±24.6 206.8±55.9

R組（n=15） 52.8±22.6 48.3±26.8 230.6±58.7

2.3 不良反應及氣管內吸痰操作的耐受性情況 兩組患者進行氣管內吸痰操作時M組患者出現明顯的血壓升高和心率加快；R組低血壓、高血壓和心動過速發生率明顯低于M組，心動過緩發生率高于M組（P<0.05）；兩組惡心嘔吐發生率差異無統計學意義。見表3。

2.4 兩組咪達唑侖用量比較 在臨床觀察期間，M組的咪達唑侖使用總量為（1780±110）mg，明顯高于R組（930±80）mg，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

表3 兩組患者心率和不良反應發生率比較 %

組別 低血壓 高血壓 心動過緩 心動過速 惡心嘔吐

M組（n=15） 53.3 40.0 20.0 46.7 20.0

R組（n=15） 20.0* 20.0* 53.3* 20.0* 13.3

*與M組比較，P<0.05

3 討論

ICU患者在進行機械通氣時，因長時間臥床與各種各樣的插管、引流管和反復的檢查治療，頻繁的吸痰等引起患者緊張、焦慮和躁動，強烈的應激反應甚至會引起嚴重的人機對抗，可能造成意外拔除氣管導管、深靜脈置管，發生嚴重的血流動力學變化而危及生命[2]。因此對ICU行機械通氣患者進行充分鎮痛鎮靜尤為重要。對鎮靜程度的把握是治療中最重要的環節。ICU理想的鎮靜劑應有的特性為鎮靜時可以喚醒、無呼吸抑制、血流動力學穩定、抗焦慮、無積蓄作用、不引起嘔心、嘔吐等[3]。建立并維持適度的鎮靜水平，方能達到呼吸機治療的最佳效果。但鎮痛鎮靜藥物都可能出現副作用影響患者預后，如延長機械通氣時間和誘發認知功能障礙等[4]。鎮靜不足，可引發高血壓、心動過速或低氧；鎮靜過度可能會引起低血壓、心動過緩、機械通氣時間延長或脫機時間延長等[5]。目前ICU最常用的鎮靜藥物有苯二氮類咪達唑侖和丙泊酚，常用的鎮痛藥物主要是非甾體類藥物和阿片類藥物。芬太尼半衰期較長且存在一定程度的呼吸抑制，影響呼吸機撤離過程，丙泊酚因價格昂貴易引起低血壓、心動過緩和外周靜脈注射部位疼痛等[6]，長時間及大劑量輸注過程中會引起丙泊酚輸注綜合征，導致乳酸酸中毒、橫紋肌溶解、心力衰竭、高鉀血癥、高脂血癥及難治性心動過緩致心搏驟停[7]。咪達唑侖是ICU常用的一種新型苯二氮類鎮靜藥物，具有良好的鎮靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥作用，起效快，耐受性好，具有可靠的順行性遺忘作用特點[8]，對循環動力學影響小；小劑量使用能提高患者對氣管插管的耐受性。ICU患者因疾病本身以及某些診斷性或治療性操作而遭受疼痛刺激，此時單純鎮靜劑量咪達唑侖不能滿足鎮靜需求，而大劑量將明顯增加其并發癥。瑞芬太尼是1996年應用于臨床的一種新型超短效u受體激動劑，具有理想的阿片類受體激動劑特點和獨特的藥理學特點[9]；其負荷量后藥效峰值時間為1.6 min，血漿蛋白結合率約70%，半衰期為1.3 min，靜脈持續輸注迅速達到穩定的血藥濃度[10]，鎮痛起效迅速、作用短暫、消除快、無蓄積、劑量小且易控制，毒性低，安全可靠，效果良好[11-12]，非常適合臨床靜脈輸注給藥，小劑量持續輸注，對循環動力學影響小，保留患者一定的自主呼吸[13]。瑞芬太尼的藥效動力學原理具有鎮痛鎮靜及呼吸抑制作用，其鎮痛作用呈劑量依賴型且有“封頂效應”[14]，能避免過度鎮靜，保證快速及可預期的拔管，減少機械通氣時間，縮短ICU內住院時間，減少醫療費用，患者有很好的耐受性[15]。本實驗觀察到，咪達唑侖或聯合使用瑞芬太尼均可以達到滿意的鎮靜深度。鎮靜期間所有患者的血壓和心率均較鎮靜之前有所下降，循環動力學更為平穩。單純咪達唑侖組患者的使用總量明顯多于聯合治療組，循環動力學紊亂發生率也明顯高于聯合用藥組，主要是因為咪達唑侖的鎮靜作用及其相關副作用有劑量依耐性，劑量增加，鎮靜作用顯著增強，心血管系統的抑制作用也顯著增強，很容易出現達到目標鎮靜深度時發生循環系統過度抑制的情況。瑞芬太尼能夠減輕機體的應激反應，降低心肌能耗，不增加惡心嘔吐發生率，非常適合ICU患者機械通氣時的輔助鎮靜治療，更有利于維持循環動力學穩定，但應加強監護，防止瑞芬太尼引起的心動過緩等并發癥。兩者聯合應用，在ICU危重癥患者氣管插管機械通氣鎮痛鎮靜治療中具有獨特的協同作用，提高患者對機械通氣的耐受性，改善呼吸機輔助呼吸的效果，沒有增加患者機械通氣及ICU停留時間；反而可降低大劑量咪達唑侖所引起的呼吸抑制和藥物蓄積等不良反應，明顯增加臨床鎮痛鎮靜效果。臨床中傷害性刺激很容易引起患者的血流動力學紊亂，要注重鎮痛鎮靜的質量與程度，合適的鎮痛鎮靜能降低患者對傷害性刺激的應激反應。在本研究中，達到鎮痛鎮靜目標，單純咪達唑侖組患者的用藥量顯著多于聯合組，將顯著提高咪達唑侖劑量相關并發癥的發生率。瑞芬太尼的鎮痛和抑制應激作用可彌補咪達唑侖對傷害性應激存在時鎮痛鎮靜作用的不足，兩者伍用可以最大限度降低疼痛、焦慮環境刺激、有創治療等帶來的全身炎癥反應綜合征[16]，維持循環動力學穩定，鎮靜效果安全可靠。endprint

本實驗結果表明，咪達唑侖聯合瑞芬太尼持續靜脈泵入在ICU危重癥患者機械通氣治療時，能達到理想鎮靜效果，療效明顯優于單獨使用咪達唑侖的效果，達到相同鎮痛鎮靜效果下靜脈泵入劑量明顯減少，維持穩定的循環動力學狀態，減少并發癥的發生，能夠保護危重患者的治療，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2014-03-06） （本文編輯：王宇）endprint

本實驗結果表明，咪達唑侖聯合瑞芬太尼持續靜脈泵入在ICU危重癥患者機械通氣治療時，能達到理想鎮靜效果，療效明顯優于單獨使用咪達唑侖的效果，達到相同鎮痛鎮靜效果下靜脈泵入劑量明顯減少，維持穩定的循環動力學狀態，減少并發癥的發生，能夠保護危重患者的治療，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2014-03-06） （本文編輯：王宇）endprint

本實驗結果表明，咪達唑侖聯合瑞芬太尼持續靜脈泵入在ICU危重癥患者機械通氣治療時，能達到理想鎮靜效果，療效明顯優于單獨使用咪達唑侖的效果，達到相同鎮痛鎮靜效果下靜脈泵入劑量明顯減少，維持穩定的循環動力學狀態，減少并發癥的發生，能夠保護危重患者的治療，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2014-03-06） （本文編輯：王宇）endprint