強化延續護理在急性冠脈綜合征二級預防中的應用研究

吳江平，蘇 驊，鄭 偉

（廣東省中山市三鄉醫院，廣東中山 528463）

《中國心血管病報告2011》顯示我國心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的危險因素及患病率呈持續增長態勢，死亡率占總死亡率的41%，居各種死因的首位［1］。CVD二級預防是近年來國際心血管領域最活躍的研究之一，2011年美國心臟學會和美國心臟病學會（AHA／ACC）也更新了冠心病二級預防指南［2］。急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）作為CVD極高危類型，二級預防對預后有更重要的意義。延續護理是將住院護理服務延伸至社區或家庭的一種新型護理模式，使患者接受的健康服務具有連續性及協調性，以預防或減少高危患者健康狀況的惡化［3］。2010年9月至2012年2月，本院對55例ACS患者出院后實施強化延續護理，加強二級預防，取得了良好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入選標準：ACS符合中華醫學會心血管病學分會制定的診斷標準［4］；能夠進行正常的溝通交流；自愿參加。排除標準：有交流和認知障礙；嚴重肝腎功能障礙；腫瘤疾病；精神疾病。2010年9月至2012年2月，在本院內科住院治療符合入選標準的ACS患者108例，按照患者居住地不同分為觀察組55例及對照組53例，兩組患者一般資料比較見表1。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 行常規隨訪，由1名門診專科護士完成。患者出院前進行常規出院指導，建立健康檔案；出院后護士每月電話隨訪1次，隨訪內容為提醒患者定期來院復查及參加醫院每月1次的冠心病專題講座、指導規范用藥及應對藥物不良反應、指導心絞痛急性發作的自救方法、規勸戒煙、指導合理膳食、提供個體化運動鍛煉方案等。

1.2.2 觀察組 行強化延續護理。成立強化延續護理小組，由3～4名經過專科培訓的護士組成，每位護士輪流隨訪。患者出院后前3個月，護士每月2次電話或上門隨訪，以上門隨訪為主，之后每月電話隨訪1次，必要時上門隨訪。隨訪內容同對照組。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 評價標準

1.3.1 相關指標 記錄兩組患者住院前和干預1年后的規范服藥率、吸煙率、合理膳食率、運動鍛煉率、因心血管事件再次入院率，評價患者的體質指數（BMI）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）等達標率。達標標準參考相應指南制定［4］：BMI 18.4～24.8；LDL-C＜2.6mmol／L，合并糖尿病者＜2.08mmol／L；血壓＜140／90mmHg，合并糖尿病及慢性腎病者＜130／80mmHg；因患者以中老年為主，過于嚴格控制血糖可能增加嚴重低血糖事件的發生率，故HbA1c為7%～8%。

1.3.2 患者滿意度 患者滿意度評定采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表［5］，刪除其中3項：當您有需要時，總會有護士在您身邊；當您呼叫護士時，他們到來的速度；在遵守規章制度前提下，住院期間護士給您的自由度；修改1項：護士巡視病房的次數修改為護士為您隨訪的次數。實際共采用16項，使用李克特5級標度法，即非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意，其中前3項總計為滿意，后2項總計為不滿意，患者填寫時16項中超過10項（約60%）滿意為個人滿意。調查表在持續干預1年后患者來院復診時自行填寫，當場收回，交由專人匯總。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 17.0軟件包進行統計分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結 果

觀察組失訪1例、死亡1例；對照組失訪1例、死亡2例。兩組失訪人員均為患者隨子女遷往外地居住后無法聯系；兩組死亡原因是觀察組與對照組均有1例在夜間睡眠時猝死，對照組另1例為急性左心衰竭搶救無效死亡。干預后1年，兩組患者各項指標及滿意度比較見表2。

表2 干預后1年兩組患者各項指標及滿意度比較（例，%）

3 討 論

3.1 強化延續護理的必要性 2011年Yusuf等［6］的PURE（prospective urban rural epidemiological）研究顯示，包括中國在內的中低收入國家CVD患者中高達69.3%未服用任何二級預防性藥物，提示CVD患者使用二級預防藥物的嚴峻現況及缺乏相應的二級預防體系。CVD患者隨著出院時間延長，受經濟狀況、缺乏疾病相關知識、年齡、受教育程度、藥物因素、醫患交流不夠等影響，患者在住院期間獲得的宣教知識逐漸淡忘，自我管理放松，治療依從性逐漸降低，有部分患者甚至自行減藥或停藥，嚴重影響疾病的康復。本研究顯示，對照組隨訪1年后合理膳食率僅為62%、合理運動鍛煉率僅54%，仍有24%患者在吸煙、30%患者不能夠規范使用藥物，導致的直接后果是LDL-C達標率僅為54%、血壓達標率僅為76%、HbA1c達標率僅為82%、1年內患者再次住院率高達62%，研究結果提示對ACS患者強化二級預防已經迫在眉睫，勢在必行。

3.2 強化延續護理的可行性 延續護理使醫療服務由院內延伸到院外，避免了服務從醫院到社區或家庭的脫節，通過對患者出院后的電話及上門隨訪、健康講座等措施，使護理服務延續到患者的日常生活中，更具有個體化及針對性。有研究顯示［7］，由經過專科培訓的護士為主導，包括營養師、理療師、全科醫師和心血管專科醫師等組成的團隊，通過對CVD患者實施出院后隨訪，能夠顯著控制吸煙、不健康飲食、缺乏運動、肥胖、高血壓、高膽固醇和糖尿病等危險因素，減少心血管事件。國內有研究顯示［8］，對CVD患者出院后在常規出院指導的基礎上予以電話隨訪健康教育，可使該類患者的正確服藥率由56.7%升至98.4%，1年內再次住院率由28.3%降至12.7%，提示可以發揮護理人員的優勢來積極干預ACS的二級預防。本研究通過對ACS患者實施強化延續護理措施，使規范服藥率、戒煙率、合理膳食率、運動鍛煉率及體質指數、血脂、血壓、血糖等達標率顯著改善，因心血管事件的再次入院率顯著減少，提高了患者的生存質量。

［1］衛生部心血管病防治研究中心.中國心血管病報告2011［M］.北京：中國大百科全書出版社，2012：7-12.

［2］Smith SC Jr，Benjamin EJ，Bonow RO，et al.AHA／ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease：2011update：aguideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation［J］.Circulation，2011，124（22）：2458-2473.

［3］錢春榮，朱京慈，楊燕妮.國內外延續護理的研究方案及構建［J］.中華現代護理雜志，2012，18（21）：2481-2484.

［4］中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-690.

［5］Thomas LH，McColl E，Priest J，et al.Newcastle satisfaction with nursing scales：an instrument for quality asessment of nurising care［J］.Quality in Health Care，1996.5（2）：67-72.

［6］Yusuf S，Islam S，Chow CK，et al.Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income，middle-income，and low-income countries（the PURE Study）：aprospective epidemiological survey［J］.The Lancet，2011，378（9798）：1231-1243.

［7］Wood DA，Kotseva K，Connolly S，et al.Nurse-coordinated multidisciplinary，family-based cardiovascular disease prevention programme（EUROACTION）for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease：apaired，cluster-randomised controlled trial［J］.The Lancet，2008，371（9629）：1999-2012.

［8］楊瑛英，張麗華.心血管病出院患者電話隨訪健康教育探討［J］.護理與康復，2005，4（1）：70-71.