兒童慢性咳嗽134例病因分析及隨訪觀察

盧 君，黃王濱，蔡旭俊

（汕頭市澄海區人民醫院兒科，廣東 汕頭 515800）

兒童慢性咳嗽是兒科常見的就診原因之一［1］，其病因復雜而多樣，不同年齡兒童慢性咳嗽的病因存在差別［2］。由于經濟條件、醫院設備及年齡限制，不一定每一例慢性咳嗽患兒都能完成輔助檢查，因此，分析本地區的慢性咳嗽兒童的病因構成比對臨床診治及節約有限的醫療資源有指導意義。筆者對134例慢性咳嗽患兒病因進行前瞻性臨床研究，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012年1月至2013年6月在汕頭市澄海區人民醫院兒科門診就診的慢性咳嗽患兒134例作為研究對象，其中男78例，女56例，男女比例1.39︰1；年齡 6個月～14 歲，≤3歲 57例（42.54%），＞3～6 歲 49 例（36.57%），＞6～14 歲 28 例（20.89%）；咳嗽病程4周～2年。入選標準:年齡≤14歲，以咳嗽為主要癥狀，無喘息，咳嗽持續時間超過4周，常規X線檢查未見異常（通常特異性咳嗽病因有胸部X線檢查改變［3］）；愿意接受電話或門診隨訪，配合研究。各種病因診斷標準統一以《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》［2］為準。排除標準:胸部X線明顯異常、合并嚴重的全身性疾病及不愿意或不能配合完成研究者。本研究經本院倫理委員會批準，患兒監護人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對研究對象按2004年Morice等［4］及《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》［2］提出的兒童慢性咳嗽病因診斷程序，仔細詢問病史（包括過敏史、傳染病接觸史、生活環境、異物吸入等），認真行體格檢查，輔助檢查血常規、C-反應蛋白、結核菌素試驗、胸部X線片。視年齡及病情特點，選擇性檢查痰細菌培養＋藥敏、氣管激發試驗、皮膚變應原點刺試驗、胸部CT、副鼻竇瓦氏位X線攝片等，必要時請耳鼻喉科會診。根據臨床表現及輔助檢查作出初步診斷并予相應治療，在初診2周后門診隨診，評估療效并決定是否進一步檢查。初診后第1、3個月進行隨診并做出最終診斷。療效評估以第1次就診時咳嗽頻率作為基礎，采用患兒監護人的主觀判斷作為療效標準:1）完全不咳嗽為咳嗽消失；2）比就診時咳嗽頻率減少30%為咳嗽減輕，判斷標準同Kita等［5］的研究；3）與就診時無區別時為咳嗽無改變；4）比就診時咳嗽頻率增加為咳嗽加重。

2 結果

1）134例慢性咳嗽患兒病因依次為咳嗽變異性哮喘（CVA）52例（38.81%），呼吸道感染和感染后咳嗽（PIC）39 例（29.10%），上氣道咳嗽綜合征（UACS）30例（22.39%），胃食道反流性咳嗽（GERC）3例（2.24%），氣管異物 2例（1.49%），不明原因 8例（5.97%）。

2）不同年齡兒童咳嗽主要病因分析:≤3歲組中，主要病因為PIC，＞3～6歲組中，主要病因為CVA，＞6～14歲組中，主要病因為UACS。見表1。

表1 各年齡組兒童咳嗽的主要病因分析

3）在隨訪過程中診斷修正率8.96%（12/134），其中修正率最高的是PIC。

3 討論

慢性咳嗽通常是指4周以上持續或反復咳嗽［2］。慢性咳嗽是兒童常見的癥候群，病因的多樣性是導致其漏診或誤診的根本原因。在不同的國家和地區，不同種族、不同年齡的患者，其病因分布各不相同［4］。

根據《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》［2］的診斷程序，對入選對象進行診治和隨診結果發現:本組134例慢性咳嗽患兒的病因前3名依次為CVA、PIC、UACS，分別占 38.81%、29.10%、22.39%。結果與國外文獻［6］報道相接近，即CVA是引起兒童慢性咳嗽的第一位原因，而與2012年中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究［7］的結果:前三位病因依次為 CVA（41.95%）、UACS（24.71%）、 PIC（21.72%）不同。可能是與入選條件研究對象的年齡構成、診斷標準、輔助檢查等手段有關。本研究中其他病因，如食道反流性咳嗽 3 例（2.24%）、氣管異物 2 例（1.49%）、不能明確病因者 8 例（5.97%）。 有關研究［8］表明:采用《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》［2］制定的兒童慢性咳嗽病因診斷程序可明確或基本明確診斷98%兒童慢性咳嗽的病因，這與本研究的病因明確率不一致，可能與本單位的醫療設備條件及其醫務人員對某些疾病的認識不足有關，例如嗜酸粒細胞性支氣管炎。Chang等［9］指出:兒科醫生尚未很好地識別嗜酸粒細胞性支氣管炎，常將其與哮喘、咳嗽變異性哮喘、變應性鼻炎和腺樣體肥大等相混淆。

在不同年齡組中引起咳嗽的病因不盡相同，本研究表明，≤3歲組中，主要病因為PIC（28例，49.12%），該年齡組的患兒免疫力低下、抵抗力差，呼吸道感染后咳嗽癥狀不突出，或肺部啰音不明顯，易被忽視，或未正規應用抗微生物治療，導致病情遷延。故該年齡階段慢性咳嗽的病因以PIC多見，因此對該年齡階段患兒應注意呼吸道病原學檢測，合理應用抗生素，避免漏診或濫用抗生素。＞3～6歲組中，主要病因為 CVA （29 例，59.18%），對該年齡組患兒應注意過敏史詢問和變應原檢測，對條件許可的兒童應建議作肺功能檢查和支氣管激發試驗。＞6～14 歲組中，主要病因為 UACS（15 例，53.57%），隨著年齡的增長，UACS比例增加，這可能與兒童的氣道和鼻竇的發育有關。對CVA治療效果不佳的患兒，以單聲咳嗽為主，咳嗽在清晨、活動后較明顯，咽部有異物感，特別是咳嗽為有痰的濕性咳嗽，應警惕對UACS的診斷，必要時請耳鼻喉科會診及鼻竇影像學檢查以確診。

慢性咳嗽僅僅是一個臨床癥狀，其病因具有復雜性和可變性，有些病因彼此間有重疊。根據《兒童慢性咳嗽診斷與治療》診斷程序進行診斷治療，對治療不佳或者出現其他伴隨癥狀的患兒應重新查找病因，及時修正診斷。在本研究中，診斷修正率為8.96%（12/134），其中修正率最高的是 PIC，這與2012年中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究［7］的結果相符。隨訪可及時發現合并存在的其他原因，在兒童慢性咳嗽的診斷過程中，隨訪相當重要。

綜上所述，引起本院兒童慢性咳嗽的病因前3名依次為CVA、PIC、UACS。≤3歲組中，主要病因為PIC，＞3～6 歲組中，主要病因為 CVA，＞6～14 歲組中，主要病因為UACS。在兒童慢性咳嗽病因診斷無法明確時，可按CVA、PIC、UACS順序進行診斷性治療，以便及早明確診斷，避免長期誤診和抗菌藥物不合理使用。在病因診斷程序中應遵守動態觀察、定期隨診，及時修正診斷和治療方案的原則。

［1］Chang A B,Berkowitz R G.Cough in the pediatric population［J］.Otolaryngol ClinNorth Am,2010,43（1）:181－198.

［2］中華醫學會兒科學分會呼吸學組、中華兒科雜志編輯委員會.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南:試行［J］.中華兒科雜志，2008，46（2）:104－108.

［3］Marchant J M，Master I B，Taylor S M，et al.Utility of signs and symptoms of chronic cough in predicting specific cause in children［J］.Thorax，2006，61（8）:694－698.

［4］Morice A H,Fontana G A,Sovijarvi A R,et al.The diagnosis and management of chronic cough［J］.Eur Respir J,2004,24（3）:481－492.

［5］Kita T，Fujimura M，Ogawa H，et al.Antitussive effects of the leukotriene recapter antagonist montelukast in patients with cough variant asthma and atopic cough ［J］.Allerol Int，2010,59（2）:185－192.

［6］Holinger L D.Chronic cough in infants and children［J］.Laryngoscoe，1986，96（3）:316－322.

［7］中國兒童慢性咳嗽病因構成比研究協作組.中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究［J］.中華兒科雜志，2012，50（2）:89－91.

［8］張曉波，農光民.兒童慢性咳嗽病因診斷程序應用研究［J］.臨床兒科雜志，2011，29（8）:735－738.

［9］Chang A B，Landau L I，Van Asperen P P，et al.Cough in children:definitions and clinical evaluation［J］.Med J Aust，2006，184(8):398－403.