基層醫院錯合畸形正畸矯治失誤常見原因現狀分析

楊婭　吳小勇　何良濤等

[摘要] 目的 分析基層醫院錯畸形正畸矯治失敗的常見原因，為提高基層醫院臨床正畸的矯治水平提供科學依據。 方法 收集2006年1月～2013年12月貴州省第二人民醫院口腔科二次矯治患者60例，分成18歲以下青少年組和18歲以上成年組。由兩名醫生對二次矯治患者的錯畸形現狀構成進行分析。 結果 青少年組（18歲以下）和成年組（18歲以上）錯畸形臨床表現構成比差異有統計學意義（x2=15.012，P<0.05）。由于基層醫院矯治失誤而需二次矯治的原因主要表現為：診斷設計不當、矯治技術失誤、患者長時間未按時復診、復發、生長發育狀況及家族遺傳影響等。 結論 診斷不清、設計不當、矯治技術失誤、患者長時間未按時復診、復發、生長發育狀況及家族遺傳影響，是二次矯治患者錯畸形的主要表現。

[關鍵詞]正畸；矯治失誤；現狀分析

[中圖分類號] R783.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）17-198-04

[Abstract] Objective Analysis for the common causes of malocclusion deformity orthodontic failed in the primary hospital，to provide the scientific evidences for improving treatment in clinical orthodontics of primary hospital. Methods Collected 60 patients with secondary rectification in the second people's hospital of Guizhou province from Jan.2006 to Dec.2013，and divided into two groups：the one is teenagers group（<18 years old），another is adult group（>18 years old）.Two orthodontic specialists were invited to analyze the malocclusions of subjects for patients with secondary treatment. Results The difference between teenagers group （<18 years old） and the adult group （>18 years old） was statistically significant （x2=15.012，P<0.05）.The main causes of the secondary treatment due to the correcting errors in the basic-level hospitals include the improper diagnosis，inadequate treatment，recheck not on time for a long time，relaps，the growth condition and genetic effects， etc. Conclusion The improper diagnosis，inadequate treatment，recheck not on time for a long time，relaps，the growth condition and genetic effects are the main causes in patients needing secondary treatment.

[Key words] Orthodontic；Malocclusion deformity；Analysis of the situation

在眾多的矯治患者中，從顱面部生長的時間、速度和形態特征來講，每個患者的生長發育變化都具有獨一無二的特征。存在骨骼生長不調的患者尤其明顯。如果忽略了生長發育因素而一味地考慮牙齒，那治療及其結果的穩定性將大打折扣；而患者如果不配合，就會阻礙精確的治療計劃轉化為理想的治療結果，從而進行再次就診和二次矯治。我們收集相關的病歷資料，通過系統分析正畸初矯失敗后的患者錯畸形的相關臨床表現，以便提供具有臨床價值的證據和相關信息，從而達到提高基層醫院正畸醫師的診療質量的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對象

病例來源收集自2006年～2013年我院口腔科二次矯治患者，男19例，女41例，平均年齡（18.0±5.6）歲。分成青少年組39例（18歲以下）和成年組21例（18歲以上）。由兩名正畸醫師根據患者二次就診時的各項病例資料等評定分析所有患者錯畸形現狀。

1.2 納入標準

（1）經過初次正畸治療的患者；（2）初矯失敗后有必要進行再次矯形者。

1.3 剔除標準

Ⅰ期替牙期功能矯形治療完成而進行Ⅱ期牙列矯治的患者。

1.4 統計學處理

應用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析，兩位醫生統計分析結果的一致性程度采用Kappa檢驗分析（Kappa值范圍在1與-1之間。若Kappa值>0.6表示一致性相當可靠）；二次矯治患者主要的錯畸形構成采用相對數表示與分析；青少年組與成人組二次錯畸形構成比例差異分析采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病例分析診斷結果一致性檢驗

兩位醫生對病例的分析診斷結果一致性，經Kappa檢驗，Kappa指數為0.895（>0.6），表明兩者分析結果具有較高的一致性。

2.2 各組二次矯治錯畸形現狀構成比較

3 討論

以下為二次矯治患者錯畸形現狀。

3.1 診斷不清，設計不當

（1）部分醫生正畸基礎理論及基本操作技能薄弱，對錯畸形診斷不清楚，矯治目標不明確，采取不對稱拔牙矯治方案，片面追求牙齒排齊，忽視了需中線擺正、上下中線對齊，忽視了功能和口、牙、顱面的協調關系，導致了中線偏斜、咬合關系紊亂、牙弓一側塌陷嚴重[1]。（2）首次采取了非拔牙矯治方案，實際上應該是拔牙適應證[2]。（3）骨性錯畸形、牙列面型明顯不調的患者，本應該做正畸正頜聯合治療，卻只采取了正畸治療方案。已過生長發育階段或已成人，單純的牙列矯治導致面型無改善[3]。

3.2 矯治技術失誤

托槽粘接不準確，牙齒近遠中、唇舌向、垂直向控制不當；殘留間隙、支抗喪失[4]。

3.3 復發

患者矯治結果不穩定，致使錯畸形反彈，或者拔牙間隙出現。

3.4 受生長發育、家族遺傳影響

骨性Ⅱ、Ⅲ類錯畸形，有或無家族遺傳。

3.5 人們對口腔美學認識的提高

以往單純的排齊就可以了，現在患者會關注中線問題、咬合問題、口、牙、顱面的協調問題[5]。

3.6 患者依從性差，經常由于“牙科焦慮”等原因而不愿進行治療[6]

本研究中，二次矯治患者就診的主要原因集中在：（1）未明確診斷；（2）矯治前對于具體患者的術式設計不恰當；（3）矯治過程中操作不當，包括技術性失誤等；（4）術后患者未定期復診等導致的復發；5.其他因素，包括遺傳因素、生長發育本身的影響、欠缺配合以及人們對口腔美學意識的提高等。而Ren等[7]認為配合不佳與人們對口腔美學意識的提高是尋求二次就診的的主要動機。與國外學者研究有所不同，本研究中二次矯治患者中，診斷設計不當與矯治技術失誤占據了半數以上，診斷設計不當表現在對矯治目標不明確，片面追求牙齒排齊，忽視功能和口、、顱面的協調關系。矯治技術表現在；牙齒三維方向上的控制欠佳、咬合關系紊亂及支持喪失，這些自身問題說明了一些正畸臨床工作者基礎理論和基本操作技能的薄弱。這或許和我國國情、文化、教育及正畸事業發展現狀有關，所以我們臨床醫師的當務之急是提高正畸專科理論知識和規范化操作技能[8]。

為了獲得較好的結果，已經設計了許多克服依從性差這一問題的正畸治療技術。支抗控制已經發展了很多年，目前骨性支抗的使用比較廣泛。然而，矯治器的損壞、彈性牽引的戴用及口腔衛生狀況等現有問題仍需要患者的依從性配合。以醫師為中心的方案轉變為以患者為中心的模式[9]。

Park等[10]指出：在正畸治療后和保持后的幾十年，牙弓長度，下頜尖牙間寬度，磨牙間寬度都在持續減小；不管復發是何源由，對于矯治結束患者，保持期的定期復診和觀察還是很有必要的。

診斷和治療計劃的制定需要對每個患者進行個體化評估。因為每個患者都有各自不同的形態特點和成熟情況，正畸醫師必須識別這些差異并據此選擇不同治療時機和方法。即使年齡和牙齡都相同，在骨骼發育和面部形態上也表現出很大的差異。因此，要對病例進行合理的分析。

粘結樹脂和直接粘接的應用開辟了正畸臨床的新時代。使用光固化粘結樹脂也是有利的。比如對于難以定位的前磨牙托槽，需要用口鏡反復看，才能確定其最佳位置。體外研究表明使用直接法和間接法粘接托槽在SBS（剪切粘結強度）值上沒有顯著差異。但在精確定位托槽高度方面具有一定的優勢。此外，在二次矯治患者中，大部分Ⅲ類錯畸形患者在替牙期進行了局部正畸治療以及功能矯形，這部分患者在治療后期牙列和面形會逐漸隨著生長發育出現外觀不協調，甚至復發，從而導致了二次就診[11]。Wolfe等[12]認為Ⅲ類錯合患者上下頜骨前后向不調隨著時間推移呈現越來越嚴重的趨勢；早期的矯形治療可以促進上頜骨的發育，可能減少將來正頜手術的介入，而且效果長期穩定[13]；但對于那些有嚴重的頜骨前后向關系不調，明顯的下前牙代償和開合趨勢的患者，建議可等到生長發育結束后，以及對面部骨骼生長方式進行評估后方考慮正頜手術治療[14]。準確預測患者生長發育趨勢是困難的，因為個體存在差異，或受家族遺傳影響。但輕度和中度的安氏Ⅲ類替牙期患者，尤其是存在牙性和功能性因素的患者，早期治療還是可行的。優質的正畸治療取決于精心的治療設計和多變而個性化的矯治機制。

[參考文獻]

[1] 王琤，張云飛.正畸二次矯治患者相關錯合畸形現狀分析[J].中華口腔正畸學雜志，2013，20（20）：77-80.

[2] 段銀鐘.口腔正畸臨床拔牙矯治指南[M].北京：人民衛生出版社，2011：22-30.

[3] 傅民魁.口腔正畸學[M].北京：人民衛生出版社，2007：11-30.

[4] （美）萊文達（Nanda，R.）等主編.鄒冰爽主譯.現代口腔正畸治療學[M].北京：人民衛生出版社，2011：9-78.

[5] 林錦榮.正畸臨床創新[M].上海：世界圖書出版公司，2014：251-263.

[6] 段銀鐘.口腔正畸臨床技術大全[M].北京：人民軍醫出版社，2007，60-71.

[7] Ren Y，Boxum C，Sandham A.Patientsperceptions，treatment need，and complexity of orthodontic re-treatment.Eur[J].2009，31（2）：189-195.

[8] R.G.“Wick”Alexander原著.馮雪主譯.亞力山大矯治技術的20項基本原則[M].北京：人民軍醫出版社，2011，2（1）：190-209.

[9] 段銀鐘.疑難錯合畸形正畸治療[M].世界圖書出版公司，2011，160-172.

[10] Park H，Boley JC，Alexander RA，et al.Age-related long-term posttreatment occlusalm and arch changes.Angle[J].Orthod，2010，80（2）：247-253.

[11] Canut JA，Arias S.A long-term evaluation of treated Class II division 2 malocclusions：a retrospective study model analysis.Eur[J].Orthod，1999，21（4）：377-386.

[12] Wolfe SM，Araujo E，Behrents RG，et al.Graniofacial growth of Class III subjects six to sixteen years of age.Angle[J].Orthod，2011，81（2）：211-216.

[13] Pangrazio-Kulbersh V，Berger JL，Janisse FN，et al.Long-team stabillity of Class Ⅲ treatment：rapid palatal expansion and protraction facemask vs Lefort I maxillary advancement osteotomy.Am[J].Orthod Dentofacial Orthop，2007，131（1）：9-19.

[14] Ko YI，Beak SH，Mah J，et al.Determinants of successful chincup therapy in skeletal class III malocclusion.Am[J].Orthod Dentofacial Orthop，2004，126（1）：33-41.

（收稿日期：2014-05-13）