床旁盲插螺旋型鼻空腸管在重癥急性胰腺炎患者營養支持治療中的應用效果

鄒梅花 羅偉文 張永輝

[摘要]目的 探討床旁盲插螺旋型鼻空腸管在重癥急性胰腺炎（SAP）患者營養支持治療中的應用效果。方法 選取2016年12月～2018年12月我院收治的64例SAP患者作為研究對象，所有患者采用螺旋型鼻空腸管進行腸內營養（EN）支持。根據患者的入院就診順序將其分為研究組和參照組，每組各32例。參照組在胃鏡輔助下插管，研究組則采用床旁盲插法插管。比較兩組的置管成功率，并觀察置管期疼痛評分及相關置管并發癥的發生情況。結果 兩組的置管成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。研究組置管視覺模擬量表（VAS）評分低于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組的呼吸困難、誤吸、惡心嘔吐和出血并發癥發生率低于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組腹痛及上消化道穿孔并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 在SAP患者EN支持中，采用床旁盲插螺旋型鼻空腸管的方式插管，方法簡單易行，痛苦小，并發癥少，設備要求和費用較低，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]重癥急性胰腺炎;腸內營養;床旁盲插;螺旋型鼻空腸管

[中圖分類號] R472.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（a）-0224-03

Application effect of bedside blind-inserted spiral nasal jejunal tube in nutritional support for patients with severe acute pancreatitis

ZOU Mei-hua? ?LUO Wei-wen? ?ZHANG Yong-hui

The First Department of Critical Care Medicine， Meizhou People′s Hospital， Guangdong Province， Meizhou? ?514000， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of bedside blind-inserted spiral nasal jejunal tube in nutritional support for patients with severe acute pancreatitis （SAP）. Methods A total of 64 patients with SAP admitted to our hospital from December 2016 to December 2018 were enrolled as subjects. All patients underwent enteral nutrition support with a spiral nasal jejunal tube. According to admission order， the patients were divided into the study group （n=32） and reference group （n=32）. In the reference group， the patients were intubated aided with gastroscopy. In the study group， the patients were intubated by bedside blind insertion. The success rate of catheterization was compared between the two groups. The pain scores during catheterization and the occurrence of complications related to catheterization were observed. Results The difference in the success rate of catheterization between the two groups had no statistical significance （P>0.05）. The visual analogue scale （VAS） score of the study group was lower than that of the reference group， with statistical difference （P<0.05）. The incidence of complications including dyspnea， aspiration， nausea， vomiting and hemorrhage in the study group was lower than that in the reference group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistical significance in the incidence of abdominal pain and the complication of upper gastrointestinal perforation （P>0.05）. Conclusion In the enteral nutrition support for patients with SAP， the bedside blind insertion of spiral nasal jejunal tube used for intubation is a simple and easy operation. It deserves promoting and applying in clinic because of its advantages including mild pain， few complications， low cost and demand for equipment.

[Key words] Severe acute pancreatitis; Enteral nutrition; Bedside blind insertion; Spiral nasal jejunal tube

重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床常見的消化系統疾病，由多種因素導致的急性胰腺炎，胰腺及周圍組織被胰酶嚴重消化引發的嚴重炎癥反應[1]。患者主要表現為胰腺水腫出血壞死、胰腺衰竭，嚴重會導致休克甚至死亡。SAP是常見的急重癥，患者無法進食，要給予必要的營養支持，以維持機體的器官功能和基礎功能[2]。近年來，腸內營養（EN）是通過將鼻腸管置入在屈氏韌帶下的空腸而提供營養支持，較腸外營養具有安全性好，治療費用低的優點，還有助于保護腸道黏膜，恢復腸道消化功能[3]。對于SAP患者，及早予以EN，能減少食物刺激胰腺引發胰液分泌，減少胰腺炎癥反應，改善患者的預后，有助于縮短患者住院時間，因此EN已成為SAP患者綜合治療的重要環節之一[4]。但SAP患者鼻空腸管放置難度較高，置入不當易引發腹痛、返流、誤吸、惡心嘔吐、出血等并發癥[5]。臨床采用內鏡輔助鼻空腸管置管，但內鏡對鼻咽部刺激較大，疼痛感較嚴重，患者舒適度和耐受性低[6]。我院在多年的實踐中總結出一種較為簡便的床旁盲插空腸管的置管方式，無需內鏡導向即能置管實施EN，在SAP患者營養支持治療中取得了較好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年12月～2018年12月我院收治的64例SAP患者作為研究對象，其中男35例，女29例;年齡34～69歲，平均（50.4±4.9）歲;平均急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ）為（20.45±3.64）分。根據患者入院就診順序將其分為研究組和參照組，每組各32例。參照組中，男17例，女15例;年齡36～69歲，平均（50.7±5.1）歲;平均APACHEⅡ評分（20.40±3.61）分。研究組中，男18例，女14例;年齡34～67歲，平均（50.2±4.6）歲;平均APACHEⅡ評分（20.40±3.61）分。兩組的性別比例、年齡和病情狀態等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經我院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬均知情同意。納入標準：①經臨床檢查確診符合SAP的標準：②年齡18～80歲;③自愿參與本研究。排除標準：①鼻咽部腫瘤者;②有胃腸及十二指腸機械性梗阻等鼻腸管置管禁忌證者;③合并精神障礙性疾病，認知功能異常者。

1.2方法

兩組入院后均給予禁食、胃腸減壓、預防感染、糾正微循環紊亂及水電解質失衡、抑制胰腺外分泌等常規治療，并密切監測患者的生命體征。

參照組在日本奧林巴斯公司的CV-290型電子胃鏡輔助下插管。患者采取左側臥位，先經口置入胃鏡觀察患者上消化道的解剖情況，用常規置管法將螺旋型鼻腸管置入胃體部，然后經胃鏡活通道置入異物鉗，用異物鉗夾住鼻腸管的前端，將胃鏡聯合鼻腸管一起送入幽門達到十二指腸上部。接著固定好異物鉗，將胃鏡緩慢退回胃部，松開異物鉗，放開導管，將異物鉗也退回胃腔。然后再次借助異物鉗夾住鼻腸管管壁，將胃鏡和鼻腸管再次通過幽門達到十二指腸上部。反復上述操作步驟，直至將鼻腸管放入近端空腸。鼻腸管放置好，使用胃鏡確定其置入深度和部位，觀察鼻腸管在胃部沒有盤曲后即能抽出引導鋼絲，并緩慢退出內鏡，并在鼻翼處做好導管的體外固定。

研究組則采用床旁盲插法插管。置管前30 min注射5 mg甲氧氯普胺（河南潤弘制藥股份有限公司，批號20161107），然后將鼻空腸管用生理鹽水浸泡軟化，在管腔內注入一定的生理鹽水，確保管腔通暢，患者取半臥位，清潔鼻孔，經鼻孔尖后方緩慢插入鼻空腸管，至喉部時，指導患者進行吞咽動作，配合吞咽動作，輕柔的逐次將鼻空腸管推送至胃內，每次推送長度5～8 cm。確認鼻空腸管至胃內后，患者取右側臥位，在距鼻孔8 cm處手持導管并保持適當的推力，以每次1～2 cm，配合患者的呼吸運動輕柔順時針旋轉推進鼻空腸管，直至推進20 cm時停止，聽診臍周右側下緣能聽到氣過水聲，以判斷已到達幽門部，繼續緩慢推進至100～105 cm，聽診臍周左側下緣能聽到氣過水聲，判斷到達十二指腸，通過pH試紙初步確定和X線片金標準確認鼻空腸管位置，確認置管成功后撤出導絲并固定鼻腸管。置管成功后，先用適量溫開水沖洗管腔，持續輸注腸內營養液進行EN支持。注意做好導管護理和固定，避免其松脫。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組的置管成功率，并觀察兩組在置管期疼痛評分及呼吸困難、誤吸、惡心嘔吐、出血、腹痛及上消化道穿孔等相關置管并發癥的發生情況。疼痛評分采用視覺模擬量表（VAS）評分進行評定，總分10分，分值越高，疼痛越重。

1.4統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組置管成功率和VAS評分的比較

兩組置管成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。研究組置管的VAS評分低于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組置管并發癥發生率的比較

研究組呼吸困難、誤吸、惡心嘔吐和出血的并發癥發生率低于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組腹痛及上消化道穿孔并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

SAP是臨床常見的急腹癥之一，患者病情危急，胰腺出血壞死，并發癥多，病死率高[7]。SAP患者的腸胃功能障礙，代謝功能紊亂，能量消耗大，營養狀況差，必要的營養支持是其綜合治療的重要組成部分[8]。營養支持包括腸外營養和EN兩種方式，腸外營養能有效抑制胰腺中胰液的分泌，使胰腺處于“休息”狀態[9]。但長期腸外營養不利于患者胃腸功能恢復，容易引起腸道黏膜萎縮，還可能出現導管感染[10]。早期置入鼻腸管行EN能促進患者胃腸功能恢復，也能減少對胰腺的刺激，降低導管感染率，改善SAP患者的預后，是一種安全有效的營養支持方式[11]。臨床多采用胃鏡輔助放置鼻空腸管，在內鏡顯示器直視下置管，置管成功率高，速度也快，但需要到胃鏡室操作，且內鏡操作屬于侵入性操作，對鼻咽部的刺激較大，疼痛感較嚴重，舒適度低，患者的耐受性差，不少患者因害怕胃鏡而拒絕，出現明顯的抗拒反應[12]。本研究為減少患者置管時的不適，采用螺旋型鼻腸管床旁盲插，螺旋型鼻腸管管腔細小柔軟，生物相容好，且管道呈螺旋形，逐漸螺旋推進時對鼻咽部刺激小，有助于順利通過幽門，減少前進阻力[13]。在盲插中，利用患者體位變換能幫助鼻腸管通過十二指腸，在鼻腸管至幽門后，采用定時注入溫開水促進胃腸蠕動，使鼻空腸管盡早進入空腸，縮短置管整體時間。本研究參照組和研究組置管成功率分別為100.0%、90.6%，差異無統計學意義（P>0.05）。研究組置管期喉嚨VAS評分、呼吸困難、誤吸、惡心嘔吐、出血等并發癥發生率低于參照組（P<0.05）。該結果與陳烈歡等[14]的研究結果一致，提示床旁盲插也能達到較高的置管成功率，且侵襲性小，舒適度高，并發癥少，是一種安全有效的置管方式。且床旁盲插對設備要求低，治療費用低廉，簡單易行，患者接受度也更高[15]。不過床旁盲插需要操作人員熟練的插管操作技巧，以保障置管成功率。